关于申报工伤定点医疗机构申请书通用(九篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

关于申报工伤定点医疗机构申请书通用一

在即将过去的20xx年度,我部干部职工在队党委的正确领导下，在相关部门的支持配合下，深入学习贯彻党的xx大精神, 以科学发展观为指导,积极开展“中国梦”和“党的群众路线教育实践活动,团结一心, 积极发挥团队精神，奋力拼博, 超额完成了职代会确定的目标任务, 做到了安全生产, 文明经营, 队伍和谐稳定,特向队申报20xx年度优秀团队。

一、班子团结顾全局

今年我部职工10名, 大家在汪总的带领下，认真学习贯彻职代会精神, 特别是陈志军队长20xx年度工作报告和“中共四0二地质队委员会20xx年工作要点”, 班子团结, 分工合作，全方位管理生产经营工作; 加强民主管理工作, 年初及时调充实院民主管理小组成员,顾大局, 正确处理好与队、兄弟实体的关系, 如:承包孚容须卡基金项目给各实体,协助资环院完成社会地勘项目。

二、团队主要业绩

20xx年度队职代会上, 陈队长的工作报吿给我部下达了任务目标: 收入合计:100万元;利润: 大于、等于5%;人均资:7.6万元; 货款回收率95%。全部10名员工,在汪总的带领下，团结一心, 奋力拼博, 加班加点, 超负荷运行,全年共签合同13份，特别是中标四川省地勘基金道孚县容须卡南锂辉石矿普查项目。总共项目价款1377万元,实现经营收入937万元、利润5%、人均工资8万元, 上交队约68万元,全面完成和超额完成队下达的目标任务,取得了良好的经济社会效益。

三、加强安全生产管理工作

我部继续坚持“安全第一,预防为主、综合治理”的安全工作方针和“以人为本、关爱生命”的安全工作理念,认真学习队[20xx]9、14、16、20、34、37号文件,全面贯彻队安全工作精神,大力宣传和认真贯彻相关国家法律、法规，建立健全安全生产管理体系, 进一步完善和落实安全生产责任制,坚持每年出队前进行全员安全培训, 上岗前的安全技能培训。全年无任何安全事故发生和经济损失,实现了安全生产,保障员工职业健康和生命安全。

四、加强精神文明建设, 构建和谐团队

我部在队党委、纪委领导下，认真学习贯彻党的xx大精神,以科学发展观为指导，认真抓好我院党支部建设，建立党员示范班组和党员示范岗，有效增强党组织的创造力、凝聚力和战斗力，充分发挥战斗堡垒作用，用非洲莫桑比克项目组典型事迹:“我们寂寞过,打过摆子……但这辈子能与地质相伴,能为业主找到金矿,我们是幸运的、是幸福的!”弘扬年轻人勤奋好学,爱岗敬业,不畏艰苦, 乐于奉献的精神,激发职工的工作热情，促使大家一心一意干工作，千方百计地干好工作，形成团结、协作、和谐、稳定、有活力的团队。

五、学习新技术, 干好项目

非洲莫桑比克项目是今年我院承接国外社会地勘项目, 合同价款100万元, 属物化探项目。我院技术人员沒有1人是学物化探的，为了适应市场, 釆取请进来拜师学艺, 送出去培训相结合, 学习新技术、新方法, 满足社会新需求, 为我队的持续发展积累财富。同时制定和完善了《资源环境规划院20xx年经营管理责任制》，规范了院生产经营行为，做到有法可依，有章可循，坚持增产节约, 增收节支,促进廉洁经营工作上台阶。

关于申报工伤定点医疗机构申请书通用二

各县（市、区）教研室、市直中小学（幼儿园）：

20xx年下半年全省中小学教育教学课题结项评审工作以及九江市中小学教育教学课题立项、结项的评审工作将在十月举行，为了规范工作程序，更好地发挥各地各校在组织和参与课题管理方面的作用，现将有关事项通知如下：

1、申报课题要求：

（1）研究的内容对解决当前基础教育的难点或关键有突破，对基础教育产生积极的影响和推动作用；

（2）课题的选定必须是以事实为依据，以科学理论、科学规律或定律为指导；

（3）申报表格填写规范；

（4）课题实行课题申请人负责制，课题申请人限填报一人；

（5）一个人不得同时申请两个以上（含两个）课题，正在执行尚未结题验收的课题申请人不能申报本年度课题；

（6）凡未做过市级课题的老师不得申报省级课题；

（7）课题申请人要如实填报申报书，并保证没有知识产权争议。凡在课题申报中弄虚作假者，一经发现并查实后，取消个人三年申报资格，如获准立项一律按撤项处理。

2、各地各校申报课题均由县（市、区）教研室和市直学校（幼儿园）教科研处统一办理，课题办不受理个人申报。

3、市级课题申报书、结项书可从九江教研网站下载。网址：。申请书一律用计算机填写。

4、省教育厅课题基地办申报材料从江西教学教材教研网上下载。网址：，申请书一律用计算机填写。

5、省结项课题报送材料要求：结项申报书一式三份，结项成果材料一份。结项成果材料包括：

（1）结项申请报告；

（2）各研究阶段小结汇编；

（3）课题研究结题总报告；

（4）课题相关成果材料目录。课题相关成果材料目录由各设区市教研室（课题办）审定并加盖教研室公章。

6、省教科所课题申请材料从江西省教育厅网站下载。网址：。申请书一律用计算机填写。

申请材料包括：审查合格的申请书一式3份，匿名活页（活页中出现真实单位和姓名，申请材料视为无效材料）一式7份，以及配套的电子版（发送至省教科规划办电子邮箱）。所有材料用a3纸双面印制、中缝装订。

7、课题负责人在申报立项或结项的同时必须一次性缴纳评审费，评审费的标准为：省、市课题基地办受理的申报课题立项费100元、结项费200元，评审费由县（市、区）教研室、市直学校（幼儿园）教科研处统一上交。20xx年上半年省、市级课题结项申报及市级课题立项申报截止时间为9月30日。

关于申报工伤定点医疗机构申请书通用三

申报单位(盖章)

申报日期：________年________月________日

单位名称：________________

单位编号：________________

姓名：________________

身份证号：________________

生育(流产)日期：________________

准生证码：________________

出生证号：________________

单位开户名称：________________

结婚证号：________________

单位开户银行：________________

经办人联系电话：________________

单位银行账号：________________

以上信息由单位经办人填写

一胎胞数：________________

胎次：________________

生育津贴月数：________________

生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”)

正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□

早产□引产□

孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□

备注：________________

申报单位负责人签名：_________________

________年________月________日

关于申报工伤定点医疗机构申请书通用四

20xx年，企业信息化部在分公司的正确领导下，上下一心，同心协力，积极发挥团队优势，在系统维护及高效支撑领域进行了多方面的探索与努力，为县支局、各部门提供了优质的服务，在为公司争取经济效益的同时，我部门秉承“建设一流团队，提供一流支撑”的理念，积极开展各项工作，不断取得优异成绩，争做全区优秀团队。

一、团队概况

企业信息化部由4名女员工组成，工作中相互学习，互相帮助，生活上相互关爱、互相照顾;困难面前人人向前，勇于分担，成功面前，共享成果，共享快乐，使部门形成了一个温暖、向上、团结的小集体。团队每个成员秉承精诚合作、超前响应、高效支撑、充满活力的工作原则，认真完成计费帐务审核、客户资料管理、本地网个性化取数支撑、前端业务支撑、计费设备维护等部门主要工作。

二、团队主要业绩

(一)计费帐务审核

采取合理分工，制定详细的员工日常作业计划，实施精确化管理;加强工作执行过程管控和工作质量监督的措施。20xx全年共计进行55次、平均每次2499余项的资费验证，确保昌都分公司计费帐务的准确性，未发生一起因计费帐务审核不到位引起的计费差错，获得了计费组巡全区第一的优异成绩。

(二)客户资料管理

拟定并出台20xx年度分公司客户资料质量考核办法，专人负责此项工作，做到每周、月末、月初高频度的资料审核与处理督促;按月通报用户资料数据质量;发现前台受理支撑中存在的共性问题，按月组织典型案列分析培训会。20xx年，昌都分公司在全区每月的客户资料质量综合评定中始终保持在前三名;针对分公司各项营销方案，手工增加营业受理差错审核6类、全年手工审核达到26次，有效避免因受理差错导致的企业风险。

(三)本地网个性化取数支撑

20xx年，为支撑分公司的经营分析及精确化营销，企业信息化部准确、及时完成高达956余次的取数支撑工作，其中定周期取数395余次;临时性取数561次。折算平均每个工作日进行个性化支撑取数近4份，达到了快速响应、有效支撑的工作目标。

(四)本地网业务支撑

分公司企业信息化部以前端为工作导向，深入客户服务工作意识，做好企业信息化部连接后端网络、设备和前端业务、产品的桥梁作用。实施“支撑一对一”的工作方式。以部门每一位员工为单位，分配对应支撑几个经营单位，实施支撑一对一工作。20xx年，共计支撑前端问题4500余次。在确保20xx年支撑工作准确、快速、到位的同时，达到部门员工支撑能力的全面提升，并得到了前端同事以及领导的一致好评。

(五)设备维护工作

企业信息化部根据网络运行维护部的机房设备维护管理方式，实施了部门设备室的系统平台及网络管理，并按日巡检，确保了20xx年未发生重大设备故障事故。

(六)系统业务测试及验证情况

20xx年，分公司企业信息化部进行系统业务及功能的测试和验证共计25项，其中配合区公司完成了crm2.0、服务开通系统2.5系统升级，做好了各项升级的准备及测试验证工作，得到了相关部门的好评。

相信我们团队做出的努力和业绩众所周知，也相信我们团队每一位成员的付出和贡献有目共睹。在平凡的岗位上做出了不平凡的事情，团队中的每一位成员都为团队取得的好成绩而感到骄傲和自豪。为了进一步激发团队每一个成员的热情，也为了激励团队取得更好的成绩，特申报公司“优秀团队”光荣称号，希望得到公司领导和各位同事的认可，你们的认可将是对我们团队最大的肯定，是我们勇敢向前、团结向上、不断进步的力量的源泉。

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关于申报工伤定点医疗机构申请书通用五

立足岗位，务实创新，努力创一流、努力做标杆是##班全体成员对自己的要求。过去的一年中，在班长带领下以公司开展的各项安全活动为契机，立足岗位，严细管理，务实创新，出色完成了全年的(一次b修、一次c修、二次d修)各项检修任务和几项设备异动，并在#2机组b修劳动竞赛中，荣获了"先进班组"称号。##班全体以优良的班组作风赢得了公司的称赞。现从三个方面给以总结。

一、安全方面：

认真学习落实公司和部门的各项规章制度，始终坚持"安全第一，预防为主"的原则，在安全生产方面做到以下几点：

第一，从思想上认识到安全生产的重要性;第二，提高生产技术的能力，熟悉操作规程;第三，要有良好的团结协作及互相监督和督促的精神。所以在班组经常和大家提出：凡事都要尽心，凡事都要精心，对于热控更要精益求精，不要有任何麻痹思想。只有端正自己的思想作风，树立有“责任重于泰山”的责任意识，时刻紧绷安全之弦从我做起，熟练掌握安全专业知识，预知危险，分析和控制危险，才能做好各方面安全防范措施。我们所从事的工作，时时刻刻都存在着危险，小到工件的带电插拔，大到由于自己的盲目大意而导致机组的非停，都将造成严重后果，一个人工作，总有自己想不到的地方，总有疏忽大意的地方，团队协作及互相提醒就为我们解除后顾之忧，每当我们处于危险之中时，我们的身后站着我们的战友，我们自己的工作总有同事们的监护与支持，除了心里那点踏实感之外，也确实为我们的工作减少了许多的危险。所以，我们需要团队协作，我们需要别人的支持和监督。

在班组各成员的认真努力下，这一年来班组安全形势取得了有目共睹的成绩，班组首次实现了全年“零非停”(20xx年##机组非停3次，20xx年非停1次)。没有发生人身轻伤及以上安全事故，没有因设备原因影响到机组带负荷.当然，我们仍有许多不足之处有待改进，但只要我们真正把安全放在第一位，把安全装在每一个人的心中，从现在做起，从一点一滴做起，就没有克服不了的困难。如果每个人都做到爱岗敬业，忠于职守，牢固树立安全生产思想，我们就能更出色的把握好我们的安全关。

二、生产方面：

推行“人人都是设备主人” 的管理理念，在专业内实行分片负责，对口把关的管理办法，做到设备到人，责任到人。全面负责完成了班组全年各项检修计划的编制，作业指导书的编写，以及检修的总结等，这一年完成的主要项目有：热工各类仪表校验、一次风量装置改造、微油点火项目、磨煤机排出阀改造、锅炉热控电源改造、磨油站取样管改造、增加火检扫描仪冷却装置等等，尤其是在#2炉微油点火改造中更是取得优异的成绩，#2炉微油点火工期极短，为了不影响b修工期，于是一方面积极主动联系讨论热控逻辑，并对逻辑提出了一些合理化建议。逻辑讨论完后立即汇同班组人员将厂家原理图改版为适合本厂组态的新版的微油点火逻辑图并送审。另一方面督促厂家尽快将热控设备到货.由于承包商对dcs组态不熟，同时也考虑到安全因素，我们并主动承担了整个微油点火的逻辑组态和画面制作(该项不仅直接为公司赢得了承包费用,更为重要的是赢得了时间).在整个微油点火施工工程中，对班组人员进行了合理的安排和分工，一方面安排专人负责逻辑组态和画面制作，另一方面带领人员指导和督促承包商施工人员进行电缆敷设和接线等.并利用加班加点，在短短三天的时间，就完成了整个热控的安装工作,并组织了整个热控的调试工作。做到了微油点火就地和远方点火均一次成功，出色完成这项工作的同时也为公司创造了利润和荣誉。除了上述检修项目外，班组人员还额外完成了一些设备异动，如:排烟温度测点移位，氧量测点移位，主厂房空压机干燥器疏水管道上增加了压力测点和气动隔离阀，给煤机控制柜移位,有关辅机电机轴承增加温度测点等等。尤其是排烟温度测点移位项目，更是带领大家在火热的夏天进行的,当时室外温度高达39摄氏度。

此外，我们对逻辑中一些不合理的地方提出合理化建议，同时对单点保护提出了有效的防范措施，并解决了一些实际问题(如1a引风机静叶自动关闭的问题等);坚持做好每天的设备巡检工作，认真记录，及时发现现场设备存在的安全隐患，提出解决方案并认真落实;对班组发生的异常事件，及时带领大家分析原因，查找事故源头，做好事件的详细记录，并举一反三，制定今后发生同类事故的防范措施等等。

三、维修费用方面：

炉控班始终坚持“质量为本;团结协作;降低成本”原则。为了积极响应公司创标精神，降低检修成本，我们从以下几个方面出发，使得 20xx年在设备检修和维护费用上得到了较好的控制，全年的检修和维护费用大大低于预算,一方面是因为，减少了检修方面的外委项目，如表计校验等，以往热工仪表校验外委费用高达15万之多，20xx年改为了由班组专业人员校验，减少了检修费用;第二个方面，对材料的领用也进行了较好控制，做到不浪费一米电缆、一尺仪表管甚至是一颗螺钉等;第三，在维护方面，提倡节约成本，加强了设备检修力度，充分发挥班组成员的能动性，使得许多故障设备通过再次检修达到了重复利用的目的如：b汽泵最小流量阀定位器、给煤机控制面板、汽包亚威电接点水位计电极、扇形板传感器、空气过滤减压阀等，此外，严格控制物资申报，坚持变废为宝，最大限度的利用了现场一些不用的设备，大大节约了维修成本。另外在agc方面班组也做了大量工作，20xx年agc多月考核为“零”，为公司赢得了电量和荣誉。

过去的一年里，##班创造了有目共睹的业绩，不仅为公司降低了成本，提高了利润，更重要的是为我们自己今后的检修积累了丰富的经验，彻底摆脱了遇事就找厂家的依赖思想，激发了潜在的能动性和创造力。但是面对新的奋斗目标，班组成员决心在今后的工作中，精诚团结，继续发扬能吃苦，能战斗的优良作风，力争让各项工作跨上一个新的台阶。

关于申报工伤定点医疗机构申请书通用六

根据国家、盛市人事职改部门制定出台的评审条件及要求，本人承诺在申报评审（或通过考试获得）专业技术职务任职资格过程中诚实守信，所提交的《专业技术职务任职资格评审表》、《评审专业技术职务任职资格简表》填写的所有内容以及其它申报材料的原件、复印件都是真实、准确、有效的。如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为，自愿取消本人评审（考试）资格，三年内不得再申报评审考试，并自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。

申报人签名：

年 月 日

本单位保证严格按照有关评审及考试工作程序进行申报，保证本部门、单位每个申报人员申报材料的真实性。如本单位没有按规定程序推荐申报、有弄虚作假现象或单位有关人员为申报人弄虚作假提供帮助，将按照张掖市人事局《关于在职称申报评审考试工作中实行诚信承诺制度的通知》（张人职[xx]37号）规定，自愿承担因此造成的一切相关责任及后果。

单位审核人签名：

法人代表签名： 单位行政公章

年 月 日

注：

1、本承诺书一式二份，县区人事职改部门和评委会所在部门各存查一份。

2、所有申报人员均要填写此诚信承诺书，否则不予受理职称申报材料。

3、签名必须是申报人、审核人、法人代表本人，不得代签或加盖私章。————————

关于申报工伤定点医疗机构申请书通用七

根据国家、盛市人事职改部门制定出台的评审条件及要求，本人承诺在申报评审（或通过考试获得）专业技术职务任职资格过程中诚实守信，所提交的《专业技术职务任职资格评审表》、《评审专业技术职务任职资格简表》填写的所有内容以及其它申报材料的原件、复印件都是真实、准确、有效的。如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为，自愿取消本人评审（考试）资格，三年内不得再申报评审考试，并自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。

申报人签名：

年 月 日

本单位保证严格按照有关评审及考试工作程序进行申报，保证本部门、单位每个申报人员申报材料的真实性。如本单位没有按规定程序推荐申报、有弄虚作假现象或单位有关人员为申报人弄虚作假提供帮助，将按照张掖市人事局《关于在职称申报评审考试工作中实行诚信承诺制度的通知》（张人职[xx]37号）规定，自愿承担因此造成的一切相关责任及后果。

单位审核人签名：

法人代表签名： 单位行政公章

年 月 日

注：

1、本承诺书一式二份，县区人事职改部门和评委会所在部门各存查一份。

2、所有申报人员均要填写此诚信承诺书，否则不予受理职称申报材料。

3、签名必须是申报人、审核人、法人代表本人，不得代签或加盖私章。————————

关于申报工伤定点医疗机构申请书通用八

债权人：__________

债务人：__________

申报日期：__________年__________月__________日

申报债权数额：__________

是否属连带债权人：__________

连带债权人名称：__________

于法院破产受理日(_________年__________月__________日)债权是否已到期：__________

是否经法院(仲裁机构)裁决：__________

是否有连带债务人：__________

连带债务人名称：__________

是否为求偿权：__________

有/无财产担保：__________

债权发生情况：__________

债权计算清单：__________

本金：__________(求偿权)

利息：__________

赔偿损失：__________(违约金)

其他损失：__________

合计：__________

备注：__________

填报人(签名或盖章)：__________

关于申报工伤定点医疗机构申请书通用九

工伤劳动书面_____申请书

申请人申请_____应当提交书面_____申请，那么作为申请人的我们怎么样写工伤劳动书面_____申请书请看下面：

工伤赔偿劳动_____申请书【1】

申请人：杨某，男，汉族，_____1年2月2日出生，驾驶员，身份证号：_____10202_________，住连云区宿城乡宝山村宝山_________号，

被申请人：连云港xx公司，住连云港市宋跳工业区振兴_________号?。

法定代表人：徐_________。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏g号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

此致

连云港市劳动人事争议_____委员会

申请人：杨某

20_________年?9月?12日

工伤劳动_____申请书【2】

被申请人:_________药业集团公司。

法定代表人：:_________。

性别：男。

年龄：26。

职务：总经理。

地址：北京市。

电话：_________?_________。

邮编：100001

案由：工伤待遇争议

申请人：_________。

性别：男。

年龄:26。

工作单位：_________药业集团公司。

用工性质：聘任制。

住址：北京市_________区_________路。

电话：?_________。

邮编:100000被申请人:_________药业集团公司。

法定代表人：:_________。

性别：男。

年龄：26。

职务：总经理。

地址：北京市。

电话：_________?_________。

邮编：100001

劳动_____请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.

事实与理由:申诉人于20_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。

20_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。

由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。

《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。

申请人工伤治疗期间，被申请人于20_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。

在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。

根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。

_____申请书应包括哪些内容【3】

_____申请书应当载明下列事项：

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)_____请求和所根据的事实、理由;

(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

书写_____申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_____委员会记入笔录，并告知对方当事人。

_____申请书的写法

_____申请书是争议的一方当事人(申请人)根据_____协议将已发生的争议正式提交_____委员会申请裁决以保护其合法权益的法律文书。

可以说_____申请书是诉状的一种，诉状具有一定的格式，一般分为首部、正文和尾部三部分。

一、首部。

应当依次写明下列事项：

(一)文书名称，即"_____申请书"。

(二)申请人的身份。

包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。

申请人是法人或者其他组织的，应写明单位名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

如有委托代理人的，应写明委托代理人的身份事项。

(三)被申请人的身份，基本与申请人的事项相同。

二、正文。

是_____申请书的主体部分，包括_____的请求和事实理由。

(一)_____请求。

主要是请求_____委解决纠纷的具体事项，即申请人通过申请_____所要达到的目的。

如买卖合同纠纷，因拖欠货款引起的纠纷，可以提出要求对方何时给付货款，并承担违约金的责任;如因违约造成损失的，还可以提出赔偿损失的'数额和_____费用的承担等内容。

_____的请求应明确、具体、合法合理，同时应注意不要遗漏。

第?1?页

另外，申请人如要申请财产或证据保全的，则要另写申请书。

(二)_____请求所依据的事实和理由。

这里所说的事实是当事人双方争议的事实或是被申请人违约或侵权的事实和证据。

事实的具体内容主要有：

1.当事人之间的法律关系;

2.争议的发展过程;

3.争议的焦点和主要内容;

4.对方(即被申请人)应承担的责任。

所依据的事实要如实陈述，具体清楚，实事求是，有理有据。

所陈述的事实需要有证据支持。

申请人负有举证的责任，可在叙述事实中，用括号加以注明;也可在叙述事实之后，再写明证据。

申请人举证时要注意：

1.列举证据名称、内容及证明的对象;

2.说明证据的来源和可靠程度;

3.写明证人的姓名和住所;

4.提交证据的原件及复印件。

在事实陈述清楚之后，应概括地分析纠纷的性质、危害、结果和责任，同时要提出_____请求所依据的法律条款，以论证请求的合理性和合法性。

三、尾部。

依次写明：致送_____委的名称、_____申请人签章、_____申请时间和附件名称。