关于医疗事故鉴定申请表(精)

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关于医疗事故鉴定申请表(精)一

被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因____________________________________________

此致

_________________县(区)卫生局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________证据材料

关于医疗事故鉴定申请表(精)二

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________

身份证号：_______________住院号：_______________

疾病诊断：_______________

治疗结果：_______________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_______________元;

2、误工费：_______________元;

3、住院伙食补助费：_______________元;

4、陪护费：_______________元;

5、残疾生活补助费：_______________元;

6、残疾用具费：_______________元;

7、丧葬费：_______________元;

8、被抚养人生活费：_______________元;

9、交通费：_______________元;

10、住宿费：_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

关于医疗事故鉴定申请表(精)三

甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

法定代表人(负责人)：_________________，职务________________。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由：

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

甘肃__________县(区)卫生局

申请人：______________

__________年__________月__________日

附：_________________证据材料__________。

关于医疗事故鉴定申请表(精)四

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。

申请人朱________与患者________系夫妻关系，膝下有____________。

被申请人：___________________________人民医院，住所地贵州____________，统一社会信用代码：___________________________;

法定代表人：___________________________，系该医院院长;联系方式：___________________________;

请求事项：_______________

请求鉴定机构依法对被申请人医疗行为是否存在医疗事故鉴定，以及医疗事故参与度的鉴定。

事实和理由：

一、事发经过：

____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申请人肝胆胰脾外科，b超提示“胆囊体积大，胆囊壁厚，毛糙，胆囊体部实性团块，ca”,初步诊断：_______________胆囊肿瘤，性质待定?高血压病。____________年______月______日 ，以“输尿管结石”转泌尿外科 ;____________年______月______日，作“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“j”管内置管术”;____________年______月______日，转肝胆胰脾外科;____________年______月______日作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”;______月______日__________________，抢救一次;______月______日____________转重症医学科;______月______日____________作“开腹探查手术”，发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约0.1cm，少许黄色胆汁渗出。仔细探查肝右叶创面、肝十二指肠韧带、胰腺及十二指肠周围未见明显胆漏、胰漏、肠漏及出血，术后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持续发热38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持续低氧，四肢浮肿，去甲肾上腺素维持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：_______________“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。______月______日____________胃肠肛肠疝外科会诊：_______________“结合腹部ct，不除外左侧引流管植入肠腔内可能，但患者目前引流管通畅，无明显腹痛，腹腔无明显积液，暂不考虑手术”。______月______日____________，腹腔引流560ml黄色脓性液体。______月______日____________，腹腔引流190ml黄色脓性液体。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，诊断“弥漫性腹膜炎，感染性休克、肾功能衰竭”作“开腹探查术”，见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小，术中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板开始进行下降;____________年11月16日____________，血压下降、心率和呼吸增快。22时04分，血压下降、心跳骤停，53分宣布死亡。

二、被申请人医疗行为方面存在以下问题：

1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，医院未检查肾功能泌尿外科在全身麻醉下为患者实施“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“j”管内置管术”。15日，肾功能提示异常。19日，肝胆胰脾外科未对肾功能异常重视，在全身麻醉下为患者实施“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”等大手术。直到11月16日患者死亡，历经40天，患者肾功能一直都存在异常情形，而医院从未请肾内科及相关学科会诊等，就开始盲目为患者一而再、再而三为患者实施多次、复杂手术。因此，申请人认为被申请人对患者手术前的病情存在明显诊断不清楚、手术准备不充分的情形，导致患者疾病加重恶化，医院应当承担不可推卸的责任。

2、____________年10月22日，医院为患者作“开腹探查手术”，术中“发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约0.1cm，少许黄色胆汁渗出”。予以证实，10月19日 医院为患者作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”手术失败，存在“胆漏情形”。________年______月______日，医院又再次为患作“开腹探查术”，术中发现“见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“胆囊癌根治术”手术失败出现“胆漏”，______月______日作“开腹探查手术”理应当彻底清理腹腔感染灶等，而医院又错过机会，致使患者因严重感染致其死亡。还有，______月______日，医院重症医学科为患者盲探性行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。因此，申请人认为医院工作极其不严谨、极其不认真，导致“胆漏”、“肠漏”严重事件发生。医院应当承担该项完全责任。

3、从____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板极度恶化，医院也未请血液内科等有关科室会诊协助，更没有采取快速有效措施予以纠正，致使患者死于多器官功能衰竭。

综上，申请人认为被申请人的医疗行为存在严重过错，以患者死亡结果之间存在直接因果关系，应当构成医疗事故;医院应当承担本次医疗事故的主要责任。

此致

____________医学会

申请人：_______________

______年______月______日

关于医疗事故鉴定申请表(精)五

为了加强安全生产工作，提高公司在施工生产过程中突发事件的应变能力，尽快控制事态，尽量减少损失，尽早恢复正常施工秩序，特制定此安全事故应急救援预案。

1、定义：事故应急救援预案是指公司为减少事故后果而预先制定的抢险救灾方案，是进行事故救援活动的行动指南。

2、编制依据：公司施工生产过程中潜在危险源和事故后果分析。

3、编制原则：

1)、预案是针对可能造成人员伤亡、财产损失和环境受到严重破坏而又具有突发性的事故、灾害，如触电、机械伤害、坍塌、火灾及自然灾害等。

2)、预案以努力保护人身安全为第一目的，同时兼顾财产安全和环境防护，尽量减少事故、灾害造成的损失。

3)、预案是发生紧急情况时的处理程序和措施。

4)、预案要结合实际，措施明确、具体、具有很强的可操作性。

5)、预案应符合国家法律法规的规定。

1、公司安全生产委员会人员组成：由公司法定代表人、主管安全生产的副总经理及公司安检科人员组成，工程管理部是公司安全生产委员会常设办公机构。

2、项目部安全领导小组人员组成：项目部经理(段建锋)、主管安全的副经理(段江涛)、专职安全员(司留战)及相关部门人员组成。

1)、事故现场抢险组人员组成：由项目部安全负责人任组长，作业队负责人、专业工长等相关人员组成。

2)、事故现场救护组人员组成：由项目部领导任组长，相关人员组成。

3)、事故现场保护组人员组成：由项目部骨干任组长，现场保安人员组成。

4)、事故现场通讯组人员组成：由项目部行政负责人任组长、现场其他应急小组负责人组成。

1、公司安全生产委员会职责：

1)、负责事故救援的整体指挥;

2)、负责建立公司网络系统，保证与各分公司、项目部及上级主管部门的联系，并负责向上级主管部门的汇报工作;

3)、负责成立事故调查处理小组，对事故调查处理工作进行监督。

2、项目部安全领导小组职责：

1)、负责工程事故救援的全面指挥;

2)、负责所需救援物资的落实;

3)、负责与公司安全生产管理机构联系及情况汇报。

4)、负责与相邻可依托力量的联络求救;

5)、负责指挥处理紧急情况，保证突发事件按应急救援预案顺利实施;

6)、负责事故现场的抢险、保护、救护及通讯工作;

7)、负责所需材料、人员的落实;

8)、负责与上级安全生产管理机构的联系及情况汇报;

9)、负责与相邻可依托力量的联络求救;

10)、负责工程项目生产的恢复工作。

4、项目部应急专业组职责：

1)、事故现场抢险组职责：负责事故现场的紧急抢险工作，包括受困人员、现场贵重物资及设备的抢救、危险品的转移等。

2)、事故现场救护组职责：负责事故现场的紧急救护工作，及时组织护送重病伤员到医疗中心救治。

3)、事故现场保护组职责：负责事故现场的保护、人员的清点及疏散工作。

4)、事故现场通讯组职责：负责收集相关单位部门的通信方式，保证各级通讯联系畅通，做好联络工作。

1、相关人员必须服从统一指挥，整体配合、协同作战、有条不紊、忙而不乱。

2必须确保应急救援器材及设备数量充足、状态良好，保证遇到突发事件时各项救援工作正常运转。

3、各应急小组成员必须落实到人，各司其职，熟练掌握防护技能。

4、项目部安全领导小组必备的资料与设施：

1)、数量足够的内线和外线电话、或其它通讯设备;

2)、危险品数据库：危险品的名称、数量、存放地点及物理化学特性;

3)、救援物资数据库：应急救援物资和设备名称、数量、型号大小、状态、使用方法、存放地点、负责人、及调动方式;

4)、现场人员个人防护用品使用情况;

5)、结合工程特点制定安全事故应急救援实施方案。

6)、各专业小组人员联络方式、现场员工名单表、各宿舍人员登记表;

7)、上级安全生产管理机构、应急服务机构的联系方式。

事故发生后，事故现场应急专业组人员应立即开展工作，及时发出报警信号，互相帮助，积极组织自救;在事故现场及存在危险物资的重大危险源内外，采取紧急救援措施，特别是突发事件发生初期能采取的各种紧急措施，如紧急断电、组织撤离

关于医疗事故鉴定申请表(精)六

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：元;

2、误工费：元;

3、住院伙食补助费：元;

4、陪护费：元;

5、残疾生活补助费：元;

6、残疾用具费：元;

7、丧葬费：元;

8、被抚养人生活费：元;

9、交通费：元;

10、住宿费：元;

11、精神损害抚慰金：元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

甲方：________乙方：________

代理人：________代理人：________

日期：________日期：________

见证人：________

日期：________