医疗纠纷民事起诉状通用

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医疗纠纷民事起诉状通用一

委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）

法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）

申请人与被申请人因引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）

申请人：（签名或盖章）

被申请人：（签名或盖章）

调解委员会主任：（签名）

调 解 员：（签名）

调 解 员：（签名）

本件与原件核对无异 ×年××月××日

（调解委印）

书 记 员：（签名）

医疗纠纷民事起诉状通用二

甲方：______________(医院)

乙方：______________(患方)

患者基本情况：

姓名：______性别：______年龄：______住址：______

住院号：______________

患者于________年________月________日在甲方住院，诊断为：

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________。

住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。

乙方认为______是甲方造成的。

甲方认为______________________。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。

三、赔偿款给付时间：______________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_______元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：______________ 乙方：______________

见证律师(或公证)：______________

________年________月________日

医疗纠纷民事起诉状通用三

医方当事人基本情况

医方当事人单位名称：_________________地址：______________

法定代表人姓名：_________________职务：_________________电话：______________

委托代理人姓名：_________________职务：_________________电话：______________

二、申请调解的纠纷事实

三、申请调解的争议要点及理由

四、申请调解的赔偿金额

特申请_______________地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：_________________

申请日期：_________

医疗纠纷民事起诉状通用四

甲方(医疗机构)：_____

乙方(患者方)：_____性别：_____年龄：_____

身份证号码：_____住址：_____联系电话：_____

甲、乙双方就患者_____(身份证号码：__________)

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：______________________________

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____

4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

6、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

7、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

甲方代表：(签字)

_____年__月__日

乙方：(签字)(患者本人)

(患者家属)

_____年__月__日

医疗纠纷民事起诉状通用五

男方：_________________张三，身份证号：_____________，住___________省___________市___________区___________路___________栋___________单元_______________号。

女方：_________________李四，身份证号：_____________，住___________省___________市___________区___________路___________栋___________单元_______________号。

男、女双方于___________年经人介绍认识，交往______后，_______________年__________月___________日双方在_______________民政局办理结婚登记。___________年___________月_______________日儿子(女儿)出生，取名___________。因夫妻感情不和(或性格不合等原因)，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，达成如下协议：_________________

一、男方张三自愿与女方李四离婚。

二、关于孩子抚养权、探望权的约定：_________________

儿子(女儿)_______________由男(女)方_______________抚养，女(男)方__________每月___________日之前支付儿子(女儿)__________生活费___________元，直到儿子(女儿)___________能独立生活为止，教育费、医疗费凭票据男(女)方各自承担二分之一。

在不影响孩子的生活、学习的前提下，女(男)方___________(指没有直接抚养孩子的一方)每月可探望儿子(女儿)__________两次，探望当天晚上孩子可与探望方共同生活，男(女)方_______________(指直接抚养孩子的一方)应予以配合。

三、夫妻共同财产约定：_________________

1、关于房产的约定：_________________

(1)、位于_______________省________________市_______________区_______________路________________栋_______________单元___________号的房屋，系双方在婚(前)后共同购买，男方支付首付款__________万元，女方支付首付款___________万元，双方共同向银行按揭贷款__________万元，主贷人为___________，双方已经偿还银行本金及利息__________万元，尚欠银行本金及利息___________万元。经协商，双方确定房屋归男(女)方所有，房屋过户所产生的相关税费由男(女)方(即得到产权的一方)承担，银行的本金及利息由男(女)方(即得到产权的一方)偿还。放弃产权的一方要协助得到产权一方办理提前还贷、涂销抵押、产权过户、产权登记等手续。

医疗纠纷民事起诉状通用六

甲方： ________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

(略)

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：(略)

五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授权代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

医疗纠纷民事起诉状通用七

答辩人：

地址：

被答辩人：

地址：

法定代理人：

答辩人孙x因被答辩人_________起诉其抚养费纠纷一案，现提出如下答辩意见：

事实与理由：

一、被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。

客观事实如下：_________年_________月_________日，答辩人与被答辩人之母_________登记结婚，_________年_________月_________日生育被答辩人。后双方之间因感情不和，于_________年_________月_________日经__________________人民法院判决离婚。

在答辩人与被答辩人之母_________婚姻关系存续期间，家里所有经济来源均由_________掌控，包括房租及村民收益分配款等被_________据为己有，没有用一分钱补贴家用。而答辩人及其前妻子女的生活、上学都成为问题，不得已只能举债度日。

_________年_________月_________日，_________人民法院的离婚_____只对答辩人和_________的夫妻共同财产中的房屋进行了分割，对_________据为己有的房租和村民收益分配款只字未提。因此，离婚时答辩人已有负债，没有任何积蓄。

离婚后，答辩人在经济上和日常生活中，对被答辩人及_________仍积极照顾，经常给予相关补贴，时不时给被答辩人不等数额的零用钱。因答辩人和_________房屋在一起，肖x所有房屋的水电费及垃圾清运费等均由答辩人垫付，这一部分费用已经高于原民事_____中的子女抚养费。因此，答辩人从来没有拒付过子女抚养费。

_________年_________月，答辩人患病，经医院确诊为__________________病，但答辩人经济拮据，无力承担昂贵医药费，只能借钱治疗，后花费医疗费_________万余元。现答辩人身体状况极差，不能干活，没有经济来源，只能靠前妻子女生活，且负债累累，无力向被答辩人承担过多的抚养费。

因此，被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。

二、被答辩人要求答辩人每月支付_________元抚养费，于法无据。

因此，被答辩人主张的_________元/月的抚养费，明显高于法律规定，于法无据。

三、被答辩人的姓氏应随答辩人。

答辩人之前同意孩子改姓_________，是因为原告母亲常常为孩子的姓氏与答辩人发生争吵，答辩人为维持家庭的和睦才被迫同意的，并非答辩人真实意思表示。另外在我国民法中有应尊重风俗习惯的原则，而孩子随父姓是符合我国的风俗习惯的。因此答辩人认为孩子的姓氏随男方较为合理。

此致

_____________人民法院

答辩人：_________________________

______年_____月_____日

附：答辩书副本_____份；证据材料______份。

医疗纠纷民事起诉状通用八

申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）

委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）

法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）

申请人与被申请人因引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）

申请人：（签名或盖章）

被申请人：（签名或盖章）

调解委员会主任：（签名）

调 解 员：（签名）

调 解 员：（签名）

本件与原件核对无异 ×年××月××日

（调解委印）

书 记 员：（签名）

医疗纠纷民事起诉状通用九

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名：年龄：性别：籍贯：住址：职业：

协议地点：

患者于年月日因在医方处住院科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：

第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构：

医方代表人签字：

医方法定代表人：

患方签字：

签注日期：年月日