工伤认定书委托书（通用18篇）

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个人工伤认定委托书

被委托人：_________________市物证司法鉴定中心。

委托事项。

对_______________的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由。

1、左手食指不完全离断;。

2、左手中指关节囊裂伤;。

3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对_______________的伤情进行伤残鉴定。

_____________年__________月__________日  。

个人工伤认定委托书

身份证号码：_____________。

现委托徐经理作为我方代理人前往________________制药有限公司办理催款事宜，受托人徐经理的代理权限为：非诉讼方式追索债务，代收款项。

委托人：_____________公司。

工伤认定书

用人单位：_______________。

职业/工种/工作岗位：_______________。

事故时间：_________年_________月_________日。

事故地点：_______________。

诊断时间：_________年_________月_________日。

受伤害部位/职业病名称：_______________。

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

___________年___________月___________日。

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

工伤认定委托书

______________人力资源和社会保障局：

本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性别：_______

联系电话：______________

工作单位及职务：______________

经常居住地：______________

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

单位和个人申请工伤认定须提供：

1、工伤认定申请表；

2、受伤害职工的身份证复印件；

3、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

4、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。申请人按照书面告知要求补齐材料后，劳动保障行政部门应当受理。

1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的.，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

（7）对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

（8）受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

（9）劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定委托书

委托事项：

本人_______因______________原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定，特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。

委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________

工伤认定委托书

委托人：

身份证号：

被委托单位：

被委托单位经办人员：

经办人员身份证号：

委托事项：代为办理

(受伤职工xxx)

工伤认定相关事宜。委托权限：

1．代为提交有关材料；

2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）：

被委托单位盖章：

委托人电话：

委托单位经办人员电话：

委托日期：

年 月 日

工伤认定委托书

本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________

工伤认定书

事故时间：________年________月________日。

事故地点：

诊断时间：________年________月________日。

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

________年________月________日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

________年________月________日。

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：________________。

北京工伤认定书范文

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

请求事项。

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××县(市)劳动和社会保障局。

申请人(签字)：××。

××××年××月××日。

职工工伤认定书

求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

工伤认定书

被申请人：________________住所：________________。

第三人：________________住所：________________。

申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。

申请人诉称：________________。

被申请人辩称：________________。

本委查明：________________。

上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。

本委认为：________________。

根据的规定，裁决如下：________________。

一、

二、

三、

(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。

(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。

一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。

首席仲裁员：________________。

仲裁员：________________。

仲裁员：________________。

____________年_______月______日。

代为签收工伤认定文书授权委托书

x人力资源和社会保障局：

关于_工伤认定一案，依照法律规定，特委托_(性别__，年龄__，工作单位，住址，联系电话)为我方的代理人。

委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限)：

1、提交工伤认定申请材料;。

2、签收相关法律文书;。

3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。

委托人：(印章)受委托人：(签名或盖章)。

工伤认定书范文

由于工作时被电击伤，事后就医诊断出心肌损伤，受伤者唐某向酒店提出请求，酒店以唐某在工作时未被发现被电击伤为理由，不同意劳动部门认定其构成工伤，据此，该酒店近日向江苏省无锡市南长区人民法院提出行政诉讼。

唐某系锡城某酒店的职工，7月1日上午9时30分许，唐某在酒店工作时感觉被电麻了一下，当时感觉有些不适，后经诊治诊断为“窦性节律、st-t改变、心肌损伤”。208月，唐某以该酒店职工的名义向劳动部门提出申请，但该酒店否认唐某在其酒店有触电事实。年10月，劳动部门提请市鉴定委员会进行鉴定，4月，该鉴定委员会作出了鉴定结论，电击伤可以引起心脏窦性节律、st-t改变、心肌损伤。酒店不服上述结论，向省劳动鉴定委员会提出再次鉴定，后省劳动鉴定委员会作出的鉴定结论与市鉴定委员会的结论一致，1月，劳动部门根据法律相关规定，认定唐某为工伤，作出了《工伤认定决定书》。酒店对《工伤认定决定书》不服，向政府申请行政复议。事后政府维持了工伤认定决定。该酒店仍不服，于205月向法院提起行政诉讼，请求撤销劳动部门作出的《工伤认定决定书》。

法院在开庭审理时，原告某酒店诉称，根据当天与唐某一起工作的同事证明，当时根本没有发现唐某被电击及送医院治疗之事，唐某一直工作到中午下班，然后请假回家吃饭。在当天酒店的电工曾检查过设备和线路，不存在漏电现象，与唐某一起工作的其他员工也未发生被电击的情况。虽然鉴定委员会作出鉴定结论为电击伤可以引起心肌损害及相应心电图改变，但该鉴定结论只能证明唐某受伤可能是电击所致，并不说明唐某受电击是在为原告工作时，故认定唐某构成工伤，是错误的。

被告劳动部门辩称，本案中，由于触电伤害属于无形伤害的特殊性，唐某本人是无法举证被同事看见触电的事实，但从唐某当天的病历、单位的考勤表、单位同事的调查笔录可以反映，唐某在当天上午工作时确实存在“被电麻了一下”的事实，该酒店否认唐某在为其工作中受到触电伤害的事实，但又无法提供唐某不是为其工作期间触电的证据，应驳回原告的'诉讼请求。

经法院审理后认为：

明电击伤可以引起窦性节律、心电图改变、心肌损伤。据此，以上材料可相互印证，还有被电击伤的情形不是都能被他人看到或感觉到，只能根据当时受伤的情况、当事人的感觉并结合医疗诊断和鉴定来确定，被告提出的“由于触电伤害属于无形伤害的特殊性，唐某本人是无法举证被同事看见触电的事实”的观点，法院予以采信。原告虽然提出了异议，但未提供足够的证据证明唐受伤不是为原告酒店工作时所造成，应承担举证不能的后果。最终，法院维持了劳动部门的工伤认定决定。整理提供。

对工伤认定书不服的起诉

审判长_______________。

审判员_______________。

审判员_______________。

_____________年__________月__________日。

(院印)。

本件与原本核对无异。

书记员_______________。

【说明】。

1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十四条第一款第十一项以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十二条制定，供人民法院审查书证提出命令申请后，裁定准许或者驳回书证提出命令申请用。

2.本裁定书案号用诉讼案件的类型代字。

3.申请理由成立的，人民法院应当责令对方当事人提交，因提交书证所产生的费用，由申请人负担。对方当事人无正当理由拒不提交的，人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实。

对工伤认定书不服的起诉

二、依法判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由：_________________。

一、本案的事实采信存在以下错误：_________________。

__________市公安局__________派出所对第三人住所地的《证明》，系该机关事后的说明，不是其原有已形成的材料，在证据种类上不属于《行政诉讼法》第五章中上所规定的七类证据中的任何一类。该《证明》只是该机关对第三人曾经的居住情况进行的简单叙述，无承办人员署名，无任何书面证据材料能够佐证。

依照《行政诉讼法》关于证据的规定，法律上所认可的证据仅有7种。而本案被告所采信的《证明》显然不属于书证(因书证是对案件事实的原始记载，而不可能是事后的说明)，亦不属于物证，更不属于证人证言(证人证言的主体仅能是自然人)，当事人陈述，鉴定结论及勘验笔录和现场笔录等证据。因该《证明》不属于法律上所能认可的证据的种类，故不能作为证据使用，进而不能采信该《证明》所载明的事实。

即便该《证明》能作为证据使用，也不能证明第三人在事故发生时的居住地是__________新村。该《证明》载明“20__年4月份，(陈__________)夫妻俩随儿子陈__________居住在__________办事处__________新村6幢504室”，原告认为，该《证明》仅说明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在该房屋居住，__________派出所并未说明，亦无其他证据能证实。而本案的发生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故发生时第三人是否在__________新村居住，无任何证据能够证明。认定书将第三人现居住地为__________新村缺乏事实依据。

2、《仲裁裁决书》不能证实双方在事发时仍然存在劳动关系。

《仲裁裁决书》(【20__】宣劳仲裁字30号)，仅确认了原告与第三人曾经存在劳动关系，并未认定原告与第三人在案件发生时仍存在劳动关系(而第三人的仲裁请求是要求确认第三人与原告截至提起仲裁之日存在劳动关系)。原告认为，被告据该裁决书认定双方在事发时仍存在劳动关系的依据不足。

3、有关被告所做的调查笔录，恰恰证明了第三人是去办理私事才发生的交通事故。

被告到原告单位所做的调查笔录，两位证人与原告及第三人均有利害关系，且证人均未证实第三人在事发当日在原告处工作。且证人郭大明陈述第三人家住在五星，一般到儿子饭店里去。原告认为，第三人到儿子饭店去是为办理私事，不是回家。第三人在去儿子饭店的路上所发生的交通事故不应被认定为在回家途中所发生的交通事故。

4、没有证据证明到五星乡或__________办事处__________新村必须经过案发地。

二、本案的法律适用有误。

《工伤保险条例》第十四条第六项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通，客轮渡，火车事故伤害的，可以认定为工伤。依照该条规定，事故的发生应当是在上下班的必经途中。而本案中，无任何证据证明第三人是在从申请人处下班，更没有证据证明第三人是在下班的必经途中发生事故。被告据该款规定作出认定书，显属法律适用错误。

综上，原告认为被告做出的084820120_______________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼，请依法撤销该认定书为感。

此致

___________人民法院。

具状人：___________。

____年_____月_____日。

对工伤认定书不服的起诉

申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。

申请人诉称：________________。

被申请人辩称：________________。

本委查明：________________。

上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。

本委认为：________________。

根据的规定，裁决如下：________________。

一、

二、

三、

(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。

(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。

一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。

首席仲裁员：________________。

仲裁员：________________。

仲裁员：________________。

____________年_______月______日。

个人申请工伤认定委托书

人力资源和社会保障局：

我单位职工于xx年x月x日因发生事故，现委托（身份证号码：；联系电话：；送达地址：）前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

事故报告；

代表单位接受有关调查；

其他委托事项：

单位法定代表人或负责人签名：

（单位公章）受委托人签章：

xx年x月x日。

北京工伤认定书范文

市劳动局领导：

我叫小d，女，1969年生，*党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。

2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。

3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的*4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：小d。

申请日期：