仲裁欠薪调解协议书（优秀16篇）

在签订合同协议之前，双方应仔细审查和商议其中的各项条款。在下面的示例中，您将看到一些常见的合同协议格式和表达方式。

仲裁调解协议书

申请人：__x，男，汉族，19__x年6月7日出生，住__x省__x县__x镇__x村__x号，系死者__x之子。

被申请人：__x公司。

法定代表人：__x，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认__x与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属__x与被申请人存在劳动关系;。

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证__x其他亲属同意该协议书，否则由__x承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，__x市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：年月日。

被申请人：年月日。

仲裁调解协议书

申请人：

被申请人：

年月日，被申请人与公司签订购房合同，购得住宅房屋一处。该房屋建设手续齐全、允许买卖并已交付给被申请人，但尚未办理房权证。该房屋位于号，(以下简称该房屋)。

因该房屋及相关合同权利转让问题，经调解双方达成如下协议：

一、被申请人同意将位于青岛市黄岛区路号的房屋及相关合同权利转让给申请人;。

二、转让价格万元;本协议签订时付元，年月日前付清剩余价款。

三、本协议经仲裁裁决确认后，申请人可单方持仲裁裁决书到不动产登记机构办理不动产登记手续。需要配合时，被申请人应当无偿配合协助。

四、各方一致同意将本协议涉案纠纷提请青岛仲裁委员会按照其仲裁规则仲裁。被申请人自愿放弃答辩期，各方自愿放弃组庭期限。各方当事人共同约定本案仲裁庭由一名仲裁员组成并共同选定吴绍山为仲裁员，各方一致请求仲裁不开庭审理，由仲裁庭根据本协议制作裁决书，在裁决书中不载明争议事实与裁决理由，只载明仲裁请求、协议书内容和裁决结果。本案仲裁费由申请人承担。

申请人(签字或盖章)：

被申请人(签字或盖章)：

调解员(签字)。

说明：

1、仲裁调解受案范围：民商事合同纠纷、侵权赔偿纠纷、物权及其他财产权益纠纷。

2、申请人与被申请人应写明：姓名、性别、身份证号码、住址、电话等。

仲裁调解协议书

被诉人：____________________________。

申诉事由及请求的情况：

申诉人：________________。

被诉人：________________。

仲裁员：________________。

______劳动争议仲裁委员会。

______年______月______日。

xx市xx区人民法院。

仲裁调解协议书

甲方(公司)：

乙方：(员工)。

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何。

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

乙方：

劳动争议的调解期限，是指当事人和调解委员会申请和完成劳动争议调解所必须遵循的时间。劳动争议调解期限能两种：一种是当事人申请调解的期限;另一种是调解委员会受理和调解的期限。规定调解期限是为了保证劳动争议得到及时处理，避免久拖不决。

国务院《企业劳动争议处理条例》和劳动部《企业劳动争议调解委员会组织及工作规则》对劳动争议调解期限作了明确规定。《企业劳动争议处理条例》规定：调解委员会调解劳动争议，应当自当事人申请调解之日起30日内结束;到期未结束时，视为调解不成。企业劳动争议调解委员会组织及工作规则》规定：当事人申请调解，应当自知道或应当知道其权利被侵害之日起30日内，以口头或书面形式向调解委员会提出申请，并填写《劳动争议调解申请书》。

仲裁调解协议书

住址地：xx市二楼，负责人：

代理人：玲x，湖律师事务所律师。

乙方：汤，男，1971年2月4日生，xx省xx市人，住x市x县xx镇，驾驶证号码：

代理人：曾，湖律师事务所律师。

乙方于20xx年12月23日因劳动争议纠纷一案向xx市劳动争议仲裁委员会起诉甲方(案号：x劳仲(20xx)受字第x号)，该案经甲、乙双方自愿，本着公平合理、协商一致的原则，达成如下协议：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。

第二、甲方一次性给付乙方人民币4368元(大写：肆仟叁佰陆拾捌圆整)，乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的劳动争议中涉及的其他各项权利。

第三、本协议为一次性了结性解决协议，甲、乙双方均不得再就双方因存在劳动关系或劳动争议而提出任何仲裁或诉讼(即甲、乙双方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、诉讼、信访、申诉等向有关部门主张权利，否则，主张方向另一方赔偿1万元人民币)。

第四、本协议一式三份，双方各持一份，送交十堰市劳动争议仲裁委员会一份备案。

第五、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

仲裁调解协议书

住址地：__市二楼，负责人：

代理人：玲_，湖律师事务所律师

乙方：汤，男，1971年2月4日生，__省__市人，住_市_县__镇，驾驶证号码：

代理人：曾，湖律师事务所律师

乙方于20__年12月23日因劳动争议纠纷一案向__市劳动争议仲裁委员会起诉甲方(案号：_劳仲(20__)受字第_号)，该案经甲、乙双方自愿，本着公平合理、协商一致的`原则，达成如下协议：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。

第二、甲方一次性给付乙方人民币4368元(大写：肆仟叁佰陆拾捌圆整)，乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的劳动争议中涉及的其他各项权利。

第三、本协议为一次性了结性解决协议，甲、乙双方均不得再就双方因存在劳动关系或劳动争议而提出任何仲裁或诉讼(即甲、乙双方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、诉讼、信访、申诉等向有关部门主张权利，否则，主张方向另一方赔偿1万元人民币)。

第四、本协议一式三份，双方各持一份，送交十堰市劳动争议仲裁委员会一份备案。

第五、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：乙方：

__年__月__日__年__月__日

劳动仲裁调解协议书

申请人：____________，男，汉族，____________年6月7日出生，住____________省____________县____________镇____________村____________号，系死者____________之子。

被申请人：____________公司。

法定代表人：____________，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认____________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属____________与被申请人存在劳动关系；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证____________其他亲属同意该协议书，否则由____________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，____________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：________被申请人：________。

仲裁调解协议书

申请人：，男，汉族，19xxx年6月7日出生，住x省x县x镇x村号，系死者之子。

被申请人：x公司。

法定代表人：，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属与被申请人存在劳动关系;。

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证其他亲属同意该协议书，否则由承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，x市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：被申请人：

年月日年月日。

亮点一劳动争议仲裁不收费。

相关条款：“第53条规定，劳动争议仲裁不收费。劳动争议仲裁委员会的经费由财政予以保障。”

解读：该规定将大大减轻争议当事人，特别是劳动者的经济负担。以前，当事人申请仲裁，应当按照国家有关规定交纳仲裁费。没有争议金额的案件大多按固定标准收取300元至500元，有争议金额的则实行累加收费。申请人在规定的期限内不交纳仲裁费的，按撤回申请处理。实施新规后，劳动者再也不会望“天价仲裁费”而止步了。

相关条款：“第47条规定，下列劳动争议，除本法另有规定的外，仲裁裁决为终局裁决，裁决书自作出之日起发生法律效力：(一)追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金，不超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议;(二)因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面发生的争议。”

解读：终局裁决是新法的最大创新之一。新法中，实施“一裁终局”的这两大类案件，前一类是关系到劳动者生活、生存情况的争议，后一类是标准比较明确、争议较少的情况。对于此类争议案件，如果劳动者在法定期限内不向法院提起诉讼，或者用人单位向法院提起撤销仲裁裁决的申请被驳回，仲裁裁决为终局裁决，当事人可依裁决书向人民法院申请执行。

相关条款：“第27条规定，劳动争议申请仲裁的时效期为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。”

解读：仲裁时效也是一个明显变化。原来规定申请仲裁的时效为“自劳动争议发生之日起六十日内”。这一时效规定是为了尽快解决争议，但实践中，由于不少劳动争议情况复杂，劳动者往往难以在时效期限内申请仲裁。

另外，针对一些劳动者担心失去工作岗位，不敢通过仲裁主张权利的情况，还特别规定了劳动关系存续期间，因拖欠劳动报酬发生争议的，劳动者申请仲裁不受一年时效的限制。

相关条款：“第43条规定，仲裁庭裁决劳动争议案件，应当自劳动争议仲裁委员会受理仲裁申请之日起四十五日内结束。案情复杂需要延期的，经劳动争议仲裁委员会主任批准，可以延期并书面通知当事人，但是延长期限不得超过十五日。逾期未作出仲裁裁决的，当事人可以就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。”

解读：根据以往规定，仲裁裁决一般应在收到仲裁申请的60日内作出，经批准可延期30日。为提高效率，新法缩短了仲裁审理时限，减少了劳动者维权的时间成本。

相关条款：“第六条规定，发生劳动争议，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。与争议事项有关的证据属于用人单位掌握管理的，用人单位应当提供;用人单位不提供的，应当承担不利后果。”

解读：此条款将有效解决用人单位“有证据不提供”的问题，比如工资发放记录、考勤记录、规章制度等，可有力遏止不法用人单位的恶意规避行为。

劳动仲裁调解协议书

甲方：

乙方：

由于乙方在劳动合同期内主动申请辞职，甲、乙双方在遵守相关法律、法规的`前提下，经过充分、友好的协商，自愿达成以下协议，以兹双方共同遵守：

一、甲、乙双方的劳动合同自________年________月________日解除。

二、甲方一次性补助乙方各种费用元，该费用包括但不限于社会保险或综合保险、值班很加班工资、补贴、休息日及法定节假日补偿费等。

三、上述费用中，元为甲方应为乙方补缴的社保费用，现以现金方式支付给乙方，由乙方以个人身份，自行补缴社保。

四、在本协议签订之后日内，甲方将上述费用支付给乙方。

五、甲方将上述款项支付后，双方关于劳动关系方面的权利与义务关系全部终结，今后不存在任何纠纷。

六、甲方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向乙方主张任何权利。

七、乙方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向甲方主张任何权利。

八、乙方如违反本协议，除将元退还甲方，还需向甲方支付违约金整。

九、本协议内容乙方应严格保密，不得对任何人泄露。

十、本协议经甲乙双方签字（盖章）后生效。

十一、本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，工会执一份，具有同等法律效力。

甲方：_____________乙方签字：_____________。

法定代表人或委托人（签章）：___________________。

____年____月____日。

仲裁调解协议书

乙方：身份证号：

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从年甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法。

1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于年月进入甲方工作，工作年限为年月，最近一月工资额为元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币元(大写：整)。

甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

2、其他：

四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日。

仲裁调解协议书

甲方：

乙方：

甲、乙双方因履行2xx年月日签订的《合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致(可选择)：

1、选定先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项(可选择)：

1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。

甲方(盖章)：乙方(盖章)：

代表(签字)：代表(签字)：

二xx年月日。

调解确认函(格式)。

惠州商事调解中心：

我方已收到贵中心送来的申请人就其因履行与我方于年月日签订的合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此，我方确认：

一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。

二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。

现我方：

1、选定先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：

1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

被申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

二oo年月日。

劳动仲裁调解协议书

甲方因与乙方劳动人事争议纠纷一案，现双方经友好协商，在平等自愿的情况下，达成如下和解协议：

一、对于____劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书（__x仲字【20__】__号）裁决的事项不再履行。

二、双方确认乙方与甲方解除劳动合同关系。

三、甲方在签订本协议后向乙方一次性支付所有款项，合计人民币元，大写万元整。前款约定款项，包括但不限于法律所规定的甲方承担的.'工伤待遇、解除劳动合同关系的一次性经济补偿金、甲方应承担的各项社保费用，乙方工资及其他各项费用。

四、乙方承诺：本协议为甲、乙双方解决双方劳动人事争议纠纷所产生的法律后果的一次性终局处理协议。双方之间基于劳动关系产生的权利义务消灭，乙方不得再以任何方式向甲方主张权利（包括但不限于申请劳动仲裁、诉讼等方式），双方的劳动争议纠纷一次性了结，再无任何争议。

五、双方在签订本协调协议后，不得向第三方泄露本调解协议的内容，否则由责任方承担由此给对方造成的一切损失。

六、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章起生效。

委托代理人：__________________。

（签字或盖章）。

签订日期：__________________

仲裁调解协议书

近日，成都市大邑县召开优秀教师座谈会，表彰了一批教育战线涌现出来的先进模范。县级有关部门和各乡镇(街道)党(工)委或政府(办事处)主要负责人、获得省市各类荣誉的教师和新教师代表、退休教师代表及责任督学等参加了活动。

大邑县委书记李燎出席会议并讲话，县委副书记、县长廖暾主持会议，县人大常委会主任马良清、县政协主席张昌勇、县人大常委会副主任邹明燕、县政协副主席李大卫出席会议。

座谈会上，副县长严学茹宣读了20xx年省级、市级优秀教师名单。省优秀乡村教师代表韩琼、市学科带头人代表鲁雪莲、市十佳班主任代表张霞、新教师代表刘雪莉进行了发言，畅谈作为一名教育工作者的感悟，表达为大邑教育乐于奉献、矢志奋进的决心。

李燎向受到表扬的各位优秀教师表示热烈祝贺，向全县广大教育工作者致以节日的问候;向关心支持大邑教育事业发展的各级领导和各界人士表示由衷的感谢。就做好全县教育工作，李燎要求，一要提高教育教学质量，努力办好人民满意教育。要推进教育均衡发展，维护教育公平;优化教育教学方法，提高教育质量;持续深化素质教育，促进学生全面发展。二要注重德能兼备，着力打造一支师德高尚、业务精湛的教师队伍。广大教师要以德修身，为人师表，引导学生形成正确的世界观、人生观和价值观;以爱育人，用情施教，促进学生全面发展、健康成长;以学促知，勇于创新，努力掌握教书育人的良知良法。三要凝聚教育发展的强大合力，营造尊师重教的浓厚氛围。各级各部门要更加重视教育，始终把教育放在心上、抓在手上，谋划好教育发展蓝图，夯实教育发展基础;更加重视校园安全，严厉查处各种侵害师生合法权益、扰乱学校正常秩序的行为，努力营造宁静、舒适、安全的校园环境。

仲裁调解协议书

地址职务(岗位)。

法定代表人职务。

委托代理人。

被申请人：姓名性别。

地址职务(岗位)。

法定代表人职务。

委托代理人。

(事由)。

上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

(协议内容)。

1.×××××××××。

2.×××××××××。

3.×××××××××。

双方当事人(签名)。

调解委员会主任(签名)。

劳动争议委员会(公章)。

当事人基本情况：

当事人方。

姓名。

性别。

年龄。

民族。

籍贯。

工作单位、职务或出住址。

居民身份证或执业证号码。

上列当事人于年月日发生纠纷，方于年月日请求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。

调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。

经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和纠纷造成损害情况如下：

经调解，各方当事人自愿达成以下协议：

本协议履行的方式为：

本协议履行的地点为：

本协议履行的期限为：

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。

各方当事人应当按照协议自觉和及时履行臫的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

本协议生效后可能引起的民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的`按照规定。

调解中有关证据、调查笔录等材料共份页，原件保存于本次调解案卷中。

本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送、

备案份，其效力相同。

甲方当事人签名：方当事人签名：方当事人签名：

方人签名：方人签名：方人签名：

其他见证人签名：、签名、签名、签名。

主持人民调解员签名：人民调解员签名：签名：

人民调解委员会(公章)。

劳动仲裁调解协议书

委托代理人：________________________

被诉人：____________________________

委托代理人：________________________

申诉事由及请求的情况：

调解达成协议的内容：

申诉人：________________

被诉人：________________

仲裁员：________________

______劳动争议仲裁委员会

______年______月______日

__市__区人民法院

仲裁调解协议书

申请人：……(写明姓名或名称、性别、出生年月、住所地等基本情况)。

被申请人：……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。

第三人：……(写明姓名或名称、性别、住所地等基本情况)。

(当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法，与裁决书的样式相同)。

申请人×××与被申请人×××……(写明主要案由)劳动争议案，本案依法受理，及时组成仲裁庭，并进行了公开开庭审理(未开庭可不写)。

……(简述申请人的仲裁请求及被申请人的`答辩理由)。

经审理查明：……(写明仲裁委认定的主要事实)(未开庭可不写)。

本案在审理过程中，经本委主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：

……(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。

上述协议，不违反法律法规规定，本委予以确认。

本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力，双方当事人必须履行。一方不履行，另一方可申请人民法院强制执行。

首席仲裁员：×××(签名)。

仲裁员：×××(签名)。

仲裁员：×××(签名)。

××××年××月××日。

本件与原件核对无异。

书记员：×××。

(适用于双方当事人已签署了调解协议的)。

×××劳动争议仲裁委员会。

申请人：……(写明姓名或名称、性别、出生年月、住所地等基本情况)。

被申请人：……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。

第三人：……(写明姓名或名称、性别、住所地等基本情况)。

(当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法，与裁决书的样式相同)。

申请人×××与被申请人×××……(写明主要案由)劳动争议案，本案依法受理，及时组成仲裁庭，并进行了公开开庭审理(未开庭可不写)。

……(简述申请人的仲裁请求及被申请人的答辩理由)。

经审理查明：……(写明仲裁委认定的主要事实)(未开庭可不写)。

本案在审理过程中，经本委主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：

……(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。

上述协议，不违反法律法规规定，本委予以确认。

本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力，双方当事人必须履行。一方不履行，另一方可申请人民法院强制执行。

申请人：……(签章或署名)。

委托代理人：×××(签名)。

被申请人：……(签章或署名)。

委托代理人：×××(签名)。

首席仲裁员：×××(签名)。

仲裁员：×××(签名)。

仲裁员：×××(签名)。