小区小区赔付协议书范文（12篇）

合同协议是商事活动中的一种法律形式，有助于确保交易的公平、公正和可靠性。随着经济全球化的深入发展，了解国际合同协议的特点和要求也变得越来越重要。

一次性赔付协议书

甲方（保险人）：

乙方（被保险人）：

先行赔付制度为确保万客乐超市海天店规范合理的经营秩序，切实保障消费者的合法权益，树立超市的良好声誉，按照国家有关法律的规定，坚持公平、公正的原则，对于在本超市内出售的商品实行“先行赔付”制度。

一、消费者须提供超市的购物小票及购物清单，且商品或服务在质保期内，家具、小家电等商品在产品的“三包”期内（“三包”期限国家有规定的，按国家规定执行；国家没有规定的，按一年执行），经超市认定或国家权威质检部门鉴定，确认超市提供的商品或服务存在质量问题后，由超市先行赔付。

二、当消费者认为在超市购买的商品有质量问题时，可直接找超市客服部门投诉。超市接到投诉后，立刻派人进行质量认证，分清质量责任。对于重大疑难的投诉，征得双方同意后可委托国家有关权威质检部门进行鉴定，鉴定前双方将鉴定费用保证金暂交由双方指定的第三方暂时保管，鉴定费用由最后确定的责任方承担，第三方退还无责任方保证金。

三、当确定质量或服务责任由超市承担时，由超市调解，供货商和消费者之间应充分友好协商解决，赔偿消费者相关的损失：

1、当消费者和供货商双方都接受调解达成一致时，由供货商向消费者赔付。

2、当消费者接受调解，但供货商不接受时，由超市出具《质量投诉处理决定》，通知供货商限期执行。当供货商在规定期限内没有履行时，由超市先向消费者进行赔付。

3、当供货商接受调解，但消费者不接受，消费者可申请仲裁或向法院提起诉讼。若供货商对仲裁决定或法院判决拖延、拒绝或无力履行时，由超市先向消费者进行赔付。

4、当确定应承担质量或服务责任的供货商已经退场联系不上时，由超市直接与消费者协商。当双方意见一致时，由超市向消费者先行赔付；当消费者不接受时，消费者可申请仲裁或向法院提起诉讼。由超市依据仲裁决定或法院判决先向消费者进行赔付。

四、根据我国目前相关法律、法规规定，先行赔付以直接损失为主，兼顾考虑间接损失（以国家相关规定为准）。

五、根据我国目前相关法律、法规规定，先行赔付主要是无条件修复、更换，当确实无法修复或更换时，才进行现金补偿。

六、下列情况不属于先行赔付范围：

1、达成调解协议并已执行，且无新情况、新理由的。

2、法院、仲裁机构或其他行政机关已处理的。

3、消费者知道或应该知道自己的权益受到侵害超过质保期限的。

4、消费者无法证实自己权益受到侵害的。

5、经营者之间购、销活动的纠纷。

6、不符合国家法律、法规有关规定的。

甲方（保险人）：

负责人或授权代表：

日期：

乙方（被保险人）：

法定代表人或授权代表：

日期：

一次性赔付协议书

甲方（保险人）：

乙方（被保险人）：

呦呦车生活先行赔付保障计划目的在于为呦呦用户营造一个安全、可信的生活服务网络环境，让用户放心的使用呦呦车生活达成各种生活服务需求。

呦呦客户在接受服务或进行交易的过程中与相关商家产生纠纷并受到直接经济损失，通过在线申诉并充分举证，，用户可以依据相关仲裁流程向呦呦车生活申请先行赔付。

1、用户应为呦呦车生活注册用户。

2、用户使用相关呦呦车生活信息服务，的信息时均应为登录状态。

3、用户点击的信息后与发布信息的相关商家发生了交易或接受了其服务。注：如果用户点击浏览的信息是呦呦车生活提供了线上登记预约功能的信息，用户必须先行完成在线登记预约并最终与相关商家进行交易或接受服务，方可申请先行赔付。如果用户点击浏览的信息，呦呦车生活未提供线上登记预约功能，则用户点击浏览信息并完成交易或服务即可申请先行赔付。

4、用户在与相关商家进行交易或接受其服务时，或在交易或服务结束后的质保期/保修期/服务保障期等期限（上述统称“保障期”）内发生以下情况可及时发起维权，申请先行赔付：

a.用户交付定金、订金、保证金、押金等而没有得到商品或服务且相关商家拒不退还的，或交易、服务结束后在用户未违约的情况下相关商家预付押金无故拒不退还押金、订金等的。

b.进行交易或接受服务过程中相关商家不履行约定、违反约定给用户造成损失的，或损害用户的消费者利益的。

c.交易或服务结束后，在相关商家承诺的保障期内出现问题商家拒不负责，用户因此遭受直接损失的。

5、用户应在以下期限内提起先行赔付申请并同时提供相关证据材料：

a．一般情况下，应在完成在线预约/点击浏览信息后的30天内；

b.特殊情况下：

ii如相关商家承诺有保障期，且用户在保障期内遭受损失的，如果用户可提交有效完整的商家承诺保障期证明，则可在保障期内提起申请。注：如不满足b款规定的特殊情况要求的，均适用a款赔付时效的规定。

6、赔付额度：全额赔付用户所遭受的直接损失。

先行赔付中心-申请赔付-举证-仲裁-赔付基于以上维权申请流程，呦呦车生活依照以下细则进行赔付执行：

1、用户需提交的举证材料：

a.主张赔付定金、订金、押金等的，须有相关证据证明已支付定金、订金或押金等（如定金合同、押金条、收据等）。

b.主张交易/服务过程中相关商家不履行约定、违约或损害消费者利益的，需提供双方签订的协议及商家违约、损害消费者利益的相关证据。

c.主张交易/服务结束后在相关商家承诺的服务保障期内出现问题相关商家拒不负责的，需提供相关商家承诺的保障期证明，产品或服务质量问题、售后问题的证据，以及用户进行维修、维护或为减小损失支付的其他费用等所受直接损失的证明。

d.维权证据范围：包括但不限于合同协议、收据、押金条、监控录像、通话记录、权威机构检测报告等任何有效证据。

2、相关商家举证时限：用户提供证据后，商家如3天不提供举证，则认为相关商家对用户证据无异议，同意呦呦车生活根据已掌握证据进行判断并作出处理。

3、呦呦车生活仲裁/判定：呦呦车生活将在双方充分举证或商家3天举证期结束后的3天内进行仲裁。

4、呦呦车生活赔付：仲裁判定为符合赔付条件的，呦呦车生活将在结束仲裁后的15天内向用户支付先行赔付款项。

满足以下任一情况的，呦呦车生活将不提供先行赔付服务，不负责先行赔付：

1、用户非为个人消费目的而进行的购物或支付行为。

2、用户与相关商家共同骗取赔付，将不予赔付。在不予赔付的同时，呦呦车生活将保留追究相关人员法律责任的权利。

3、用户点击信息时未处于登录状态的。

4、呦呦车生活提供了线上登记预约功能的信息，用户未先行完成线上登记预约的，不属于呦呦车生活先行赔付范围。

5、用户提供证据不充分，无法证明相关商家责任的，呦呦车生活将不予赔付。

6、用户超出赔付发起时限提交赔付申请。

8、用户已获相关商家卖家或第三方赔付或补偿的，呦呦车生活不予赔付。

7、因用户的'故意行为、重大过失行为、违法行为而导致的经济损失，呦呦车生活不予赔付。10、其他呦呦车生活认为不应承担赔付的情形。

1、呦呦车生活有权向相关商家对赔付金额进行追偿。

2、呦呦车生活有权对被执行维权、存在欺诈行为的相关商家进行关停账户、拨付其账户内余额优先作为赔付金额等处理。

1、呦呦车生活仅有义务根据先行赔付规则向用户索要相关证据，但并无义务对用户证据的真实性与准确性及交易的实际情况做进一步调查。

2、由于用户过错导致的仲裁错误，呦呦车生活不对用户承担补偿责任。并且一旦发现用户存在骗取赔付的行为，呦呦车生活保留追索权。

3、用户未在有效赔付时效内发起先行赔付申请并及时提交完整证据的，视为用户主动放弃先行赔付申请的权利。

1、本协议相关的一切争议的解决均适用中华人民共和国法律；

2、如本协议的任何条款被视作无效或无法执行，不影响其余条款的法律效力；

3、呦呦车生活对本协议及相关先行赔付保障计划的所有内容享有法律范围内的最终解释权。

4、本协议是《呦呦车生活先行赔付保障协议》（简称“总协议”）的有效必要组成部分，本协议中未约定的条款，以总协议中的规定为准并按总协议处理。

甲方（保险人）：

负责人或授权代表：

日期：

乙方（被保险人）：

法定代表人或授权代表：

日期：

工伤赔付协议书

小区家装施工协议书协议书

依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》以及其它有关法律、法规的规定，遵循公平、诚实信用的原则，双方就本装饰工程的有关事项协商达成一致，订立本合同。

一、工程概况。

装饰工程施工地点：_________。

施工内容：_________。

承包方式：_________。

合同总工期_________天，自_________年_________月_________日开工至_________年_________月_________日竣工。

合同总价款(金额大写)：_________。

其中：人工费_________元，材料费_________元。(见附表一)。

二、双方工作。

1.甲方工作。

1.1开工前，向乙方提供装饰方案及做法说明一份，并向乙方进行现场交底。腾空房屋，清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等采取保护措施，并经乙方书面确认。

1.2办理本工程施工所涉及的各种申请、批件等手续，协调邻里关系，保证乙方施工时间。

1.3向乙方提供施工需用的水、电、气等设备，并说明使用注意事项。协调做好垃圾清理等工作，并承担相应费用。

2.乙方工作。

2.1按照甲方的意图和要求，向甲方提供施工图纸及做法说明并进行现场交底，交甲方进行书面认定。

2.2乙方指派_________(姓名)为乙方驻现场代表，负责合同履行。按要求组织施工，解决由乙方负责的各项事宜。

2.3未经甲方同意和所在地房管或物业管理部门批准，不准随意拆改原有建筑结构及各种设备管线。

2.4遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定，严格执行施工规范、安全操作规程、防火及环保规定。

2.5工程竣工未移交甲方之前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

三、工期。

1.工期延误。

1.1因以下原因造成工期延误，经甲方确认，工期相应顺延：

(1)甲方不能按约定提供开工条件。

(2)设计变更和工程量变化。

(3)甲方同意工期相应顺延的其它情况。

1.2由于甲方原因导致中途停工，甲方应补偿乙方因停工、设备闲置所造成的损失，每停工一天，甲方支付乙方_________元。

1.3由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方支付甲方_________元违约金。

四、工程价款支付。

开工日前三天，甲方支付总价款的_________%，计_________元;。

工程日期过半，甲方再支付总价款的_________%，计_________元;

验收合格三日内，甲方支付总价款的剩余部门，计_________元。

五、材料供应。

1.甲方提供材料甲方供应的材料、设备应有材料设备表(见附表二)。甲方供应的材料、设备有质量问题或规格差异，乙方应及时向甲方提出，甲方仍表示使用的，由此造成损失的，由甲方承担责任。甲方供应的材料、设备运抵现场_________日内，经乙方验收，由乙方负责保管。由于保管不当造成的损失，由乙方负责。甲方供应的材料、设备未经甲方同意，乙方不得挪作它用，否则，乙方应按相应价款的双倍补偿给甲方，并承担由此造成的损失。

2.乙方采购的材料乙方采购的材料、设备，必须有材料设备表(见附表三)注明品牌、规格、等级、数量、单价和总价，甲乙双方签字认可。如乙方采购的材料、设备与材料设备表不符，不得使用。如乙方未经甲方同意擅自使用，造成的损失由乙方负责。

六、工程变更。

在工程施工过程中甲方提出设计修改意见及增减工程项目时，须提前与乙方代表联系，在签订变更单(见附表四)后方可进行该项目施工。凡私自与施工作业人员商定更改施工内容所引起的一切后果，甲方自负。给乙方造成损失的，甲方应负责赔偿。

七、质量与验收。

1.工程质量。

1.1工程以施工图纸、做法说明、设计变更为依据，以《天津市建筑装饰工程质量检验评定标准》为质量评定标准。

1.2乙方应认真按照约定技术质量标准和设计要求进行施工，随时接受甲方的检查检验，为检查检验提供便利条件。如工程质量达不到约定条件，乙方应按照甲方的要求返工、修改，并承担由于自身原因导致返工、修改的费用。

2.竣工验收与保修。

2.1工程完工后，乙方应当向甲方提交工程验收单(见附表五)。甲方自接到工程验收单七日内验收，在验收单上签字。甲方无正当理由不按时验收，超过七日的视为竣工验收已被确认。

2.2双方约定隐藏工程和中间验收部位：_________.

2.3双方约定的保修项目内容期限为：_________.(本条2.2和2.3款的内容过多可另加页)。

八、安全和防火。

1.甲方或乙方提供的施工图纸或做法说明，应符合《中华人民共和国消防法》和有关防火设计规范。

2.由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程，导致发生安全或火灾事故，乙方应承担由此引发的一切经济损失。

九、违约责任。

甲、乙双方应严格履行合同所规定的各项条款，甲方不能及时给出必要的指令、确认，不按合同约定履行自己的义务，或其他使合同无法履行的行为，甲方应承担违约责任。乙方不能按合同工期竣工，施工质量达不到标准要求，或其他使合同无法履行的行为，乙方应承担违约责任。甲乙双方承担违约责任均按合同总价款的_________%向对方支付违约金，若违约金不能弥补损失时，当事人可以要求对方予以增加。

十、合同争议解决方式。

双方约定在履行合同过程中发生争议，由双方协商解决或请_________调解。协商或调解不成时，双方可以按下述第_________种方式解决：

1.由_________仲裁委员会仲裁;。

2.向人民法院起诉。

十一、其他约定_________。

十二、本合同未尽事宜。

经双方共同协商作出补充规定，补充规定与本合同具有同等法律效力。

十三、组成本合同的文件包括。

1.本合同条款及合同附表;。

2.施工图纸及做法说明;。

3.双方有关本工程洽商的其他书面协议;。

4.补充规定。

十四、其他。

1.本合同正本两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。双方约定可根据需要确定合同副本的数量，双方约定(签字、鉴证、公证)后生效。

2.乙方收到本装饰工程价款尾款，本合同即告终止。

甲方(签章)：________乙方(签章)：________。

工伤赔付协议书

身份证号码：_________________。

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：_________________。

1、甲方向各方陈述和保证如下：_________________。

（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：_________________。

（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

第五条违约责任。

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款。

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：_________________乙方：_________________。

________年____月____日________年____月____日。

一次性赔付协议书

甲方（单位）：

乙方（雇员）：身份证号：

乙方于20xx年10月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年3月28日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币60000元（大写：陆万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（手印）签字：乙方（手印）签字：中间人签字：

日期：年月日

一次性赔付协议书

甲方：

乙方：

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20______年5月19日在深圳市______工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2-5指毁损伤）。后甲方及时送往深圳市人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方（签字）。

乙方（签字按手模）。

20______年8月19日20______年8月19日。

附：乙方身份证复印件。

交通事故赔付的协议书

甲方：

乙方：

丙方：

________年11月4日，甲方驾驶xx号小型普通客车与由乙方驾驶xx号普通二轮摩托车（搭乘丙方）在德昌县交通路邮电宾馆路段相撞，造成乙方、丙方受伤住院，两车受损的交通事故。

现经当事双方协商，达成以下协议：

1、乙方、丙方住院期间医疗费用由甲方全部承担（费用已付），伤情自负；

2、两车车损修复费用及取车费用由甲方承担（费用已付）；

4、此事故就此协商了结结案，当事双方不得因此事故再发生任何纠纷；

5、此协议自签字之日起生效。

甲方签字：

乙方签字：________。

丙方签字：________________。

________年________月________日。

交通事故赔付协议书

身份证号码：

住址：___________。

联系电话：___________。

乙方：___________。

身份证号码：___________。

住址：___________。

联系电话：___________。

__年__月__日__时__分，甲方____驾驶的____与乙方____驾驶的____在____路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经____市公安局交通警察支队_______大队第_______号《交通事故认定书》认定：双方负责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

乙方：___________。

_____年____月____日。

交通事故赔付协议书

交通事故基本事实及双方责任：

年 月日，甲方驾驶出租车（川yt0593）在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故，造成乙方之子（张月严）受伤。由巴中市公安局交通警察快处中心认定：甲方负全责任。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币2000。00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000。00元人民币，两项共计金额8000。00元人民币（捌仟元整人民币）。

二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。

三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

四、本协议一式二份双方各存一份。

甲方：____乙方：____

____年____月____日____年____月____日

交通事故赔付的协议书

甲方：

乙方：

事故原因：

__年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，__年7月2日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

1、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金6500元(大写：壹万陆仟伍佰元)，包括先前已经支付的医疗费用24446.90元(大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。

2、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

3、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的'法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

4、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

交通事故赔付的协议书

赔偿义务人（简称甲方）：_____，身份证号码：

赔偿权利人（简称乙方）：_____，身份证号码：

依据《侵权责任法》等相关法律规定，甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性赔偿协议书，供双方谨守遵行：

一次性赔偿乙方币_____元。

一次性赔偿包含但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金和精神抚慰金。

一次性赔偿金采用银行转账（金额较大时建议采用银行转账）方式支付给乙方；乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。

1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起，因该起交通事故引起的`民事赔偿事宜终结，双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。

2、乙方需向甲方提供身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。乙方保证提供的全部资料具有真实性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的银行账户：因乙方过错提供银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金（银行转账用）。

甲方：

乙方：

日期：