拆除赔偿协议书（优秀14篇）

合同协议是一种法律文书，用来约定双方在特定事务上的权利和责任。合同协议是一种法律文书，用于规范各方在特定事项上的权利和义务。无论是购买商品、签订项目合作还是租赁场地，合同协议都是确保交易顺利进行的重要手段。合同协议的签订是建立信任和保证合作关系顺利进行的基础。如何起草一份合同协议，是每个商业人士都需要学习和掌握的重要技能。在起草合同协议时，应该从保护自己的角度出发，并兼顾对方的合理利益。以下是小编为大家整理的合同协议范文，仅供参考，希望对大家有所帮助。

赔偿协议书

甲方：___(医疗机构)乙方：_(患方)。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情景下达成如下协议：

姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：

1、医疗费：_____元;。

2、误工费：_____元;。

3、住院伙食补助费：_____元;。

4、陪护费：元;。

5、残疾生活补助费：_____元;。

6、残疾用具费：_____元;。

7、丧葬费：_____元;。

8、被抚养人生活费：_____元;。

9、交通费：_____元;。

10、住宿费：_____元;。

11、精神损害抚慰金：_____元;。

1、出院处理：___。

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：日期：

注：具体条款根据不一样情景能够增减。

赔偿协议书

甲方：

乙方：

乙方于_____年_____月_____日

在重庆泽*一生餐饮管理有限公司旗下品牌九锅一堂金源不夜城店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________元（大写：人民币__________），已由甲方全部支付给乙方；本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

_____二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币__________元（大写：__________）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：__________

乙方签字：_______________

日期：_____年_____月_____日

日期：_____年_____月日

签约地点：_______________

签约地点：______________

赔偿协议书

甲方：

乙方：

甲、乙双方根据《中华人民共和国土地管理法》和省(自治区、直辖市)、市(县)政府的有关规定，就省(自治区、直辖市)、市(县)乡(镇)村征地补偿安置事宜达成如下协议：

甲方征用乙方集体所有、使用的土地，面积为平方米，四至(见附图)，常住户口人(其中应安置人)，由甲方依据确认。

乙方自签订本协议之日起日内办理手续，并将原所有、使用的所列项目完整地交给甲方，甲方应派员验收。验收中如发现与所列项目不符时，对意外情况，乙方应向甲方如实说明情况;对因乙方过错而造成的损失，乙方应负赔偿责任。

征地费用包括费用，以《土地管理法》第40条第2款规定为基本标准(标准的数额应具体化)。

土地补偿费和安置补助费的结算，按照财政部、国土资源部《新增建设用地土地有偿使用费收缴使用管理办法》和省(自治区、直辖市)、市(县)政府的有关规定，在年月日前到甲方所在地办理。

违反本协议规定的，由违约方向对方支付违约金元人民币，并赔偿因此而造成的损失。

本协议自甲、乙双方签之日起生效。本协议一式份，甲乙双方各执份。

甲方：

乙方：

建设单位(签章)。

乡(镇)村(签章)。

房屋拆除赔偿委托协议书

甲方将自有房屋拆迁项目委托乙方进行拆除施工和渣土清运，根据《中华人民共和国民法典》及其他法律法规，为明确双方的权利和义务，经共同协商，一致同意签订本协议。

第一条、施工内容及工程量。

1、施工内容：____________;。

2、拆除标准：____________;。

3、拆除注意事项：____________。

第二条、工程价款及结算方式。

1、工程价款：甲乙双方商定此次拆除项目总金额为______元。

2、结算方式：自签订协议开工日到拆除范围内建筑物房屋拆除、渣土清运至室内地平，一次性付清工程款。

第三条、施工日期

1、本协议工程定于______年______月______日开工，于______年______月______日竣工，总历时_______天。

2、因不可抗力或天气影响等因素不能按时开工或竣工时，甲乙双方可以重新约定开工或竣工日期。

第四条、甲方的权利与义务。

1、乙方进场后，甲方向乙方进行施工交底，交待清楚施工现场周围地下障碍物与在施工中需注意的事项并提供有关技术资料。

2、负责协调切断通往被拆除区域内的水源、电源、热源、燃气、通信等线路。

3、配合乙方对施工人员进行安全教育。

4、甲方指定为工程项目负责人，负责协调施工中有关事宜并监督乙方的施工全过程。

第五条、乙方的权利与义务。

1、负责编制施工方案，制定安全、环保措施。

2、积极配合甲方的工作。

3、认真贯彻执行国家有关部门对建筑施工提出的各项要求和规定，做到文明施工、安全、按期完成施工任务。

4、必须严格按照相关法规条文施工作业，注意环保要求：控制噪声，避免不安全因素发生。

5、负责机械及人员的安全，加强对施工人员的安全教育及防范措施,确保施工中万无一失;并负责其施工人员的安全保险，对因管理不善所发生的任何安全责任事故，责任由乙方承担，。

6、服从甲方现场管理人员的指挥，尊重甲方的管理制度。

7、乙方指定为工程项目负责人，全权负责工程拆除事宜并及时向甲方通报工程拆除有关情况。

第六条、不可抗力。

1、不可抗力是指战争、严重火灾、水灾、台风、地震等人力不可抗拒的因素引起的延误和影响。

2、当甲方或乙方因不可抗力的影响不能履行协议义务时，履行协议的时间将予以顺延，延长期与不可抗力影响期相同，但拆除费不会因此而改变。

3、不可抗力发生后，双方应努力采取必要措施，密切配合减少不可抗力的影响。不可抗力的影响消除后应立即通知另一方。

4、甲、乙任何一方如确因不可抗力的原因，不能履行本协议时，应及时向对方通知不能履行或须延期履行、部分履行协议的理由。在取得对方认可后，本协议可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承担违约责任。

第七条、违约责任。

甲、乙双方一方不履行协议义务或者履行协议义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括协议履行后可以获得的利益，但不得超过违反协议一方订立协议时预见到或者应当预见到的因违反协议可能造成的损失。

甲方：

乙方：

日期：

赔偿协议书

甲方：代表人：身份证号：电话：

乙方：代表人：身份证号：电话：

20xx年xx月xx日早晨，乙方为甲方运货，在xx高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：

一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。

二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的40%，直至扣完为止；若到五月底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

五、本协议资料甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方代表人签字：

乙方代表人签字：

日期：_____年__月__日

房屋拆除赔偿委托协议书

(编号：)。

甲方：

乙方：

为加快城市旧区改造和生态环境改善，有计划、有步骤地进行城市建设，根据国务院《城市房屋拆迁管理条例》、《浙江省城市房屋拆迁管理条例》及其他有关法律、法规之规定，甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：

第一条拆迁房屋依据。

甲方因项目建设需要，根据建设项目批准文件、建设用地规划许可证、国有土地使用权批准文件等，经审查批准，领取了拆许字第号《房屋拆迁许可证》，实施房屋拆迁。乙方所有的房屋属于该拆迁许可证核准的拆迁范围内。

第二条乙方房屋的基本情况及补偿金额。

乙方服从城市建设需要，同意将座落房屋，证件名称：，证件：号，地籍：号，建筑面积平方米，交给甲方拆除。

甲方补偿乙方各项费用和金额如下：

1、房屋的货币补偿金额：(详见附件一评估报告)。

2、附属物补偿金额：

3、未到期限的临时建筑补偿金额：

4、住宅搬迁补助费：

5、乙方依法占有的土地，土地使用证号：，用途，扣除按规定方法计算的土地面积后应单独补偿的土地面积平方米，补偿金额。

6、总计补偿金额(大写)：

第三条房屋搬迁。

乙方保证在___年___月___日前搬迁腾空房屋，经甲方确认，旧房由甲方拆除，乙方不得拆除、损坏房屋，违者照价在补偿金额中扣赔。

第四条补偿金额支付时间及方式。

乙方已搬迁腾空房屋的，甲方在___年___月___日前将本协议第二条规定的补偿总额一次性支付给乙方。

第五条违约责任。

甲方未在第四条所约定的时间内支付货币补偿款的，从逾期之日起，每日按未付金额的万分之计算违约金，支付给乙方。

乙方未在第三条所约定的时间内搬迁腾空房屋的，从逾期之日起，每日按未付金额的万分之计算违约金，支付给甲方。

第六条在本协议签字时，乙方应向甲方移交有关房屋、土地证件，由甲方统一向房管、土地部门办理注销手续。

第七条协议的争议解决。

本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决;协商不成立的，按下述第_________种方式解决：

1、提交仲裁委员会仲裁。

2、依法向人民法院起诉。

第八条本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议(附件二)。

协议附件与本协议具有同等法律效力。

第九条本协议自双方签订协议之日起生效。

第十条本协议连同附件共页，一式份，甲乙双方各执份，自本协议签订之日起十五日内，由甲方向房屋拆迁管理部门备案。

甲方：(签章)。

乙方：(签章)。

法定代表人：

法定代表人：

委托代理人(签章)：

委托代理人(签章)：

___年___月___日。

___年___月___日。

委托拆迁单位：

法定代表人：

经办人：

___年___月___日签于。

赔偿协议书

甲方雇用乙方高伟军的汽车运送化学物品，行到贺兰县德胜工业园区时，和丙方汪兴国驾驶的汽车相撞，货物散落外泄，给甲方造成约十五万元损失。经贺兰县交警队现场认定，乙方在事故中负次要责任，丙方负主要责任。在此情况下，甲、乙、丙三方经协商，现就损失赔偿一事达成以下协议：

1、由乙方和丙方共同赔偿甲方货物损失80000元。其中乙方赔偿30000元，丙方赔偿50000元。

2、以上赔偿费由乙方和丙方在协议签字时，一次性付清，甲方无论损失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索赔或提起诉讼。

3、甲方原和乙方协商此次运费为 元，因此事故发生，甲方不再向乙方支付此次货物运费。

4、此次交通事故中乙方和丙方的损失由乙、丙双方自行解决，于甲方无任何关系。

5、因甲方已向贺兰县法院提起诉讼，本协议签订后，由甲方持本协议书和撤诉申请书到贺兰县人民法院办理撤诉手续，法院不予退还的诉讼费由乙方、丙方按赔偿比例承担。即乙方承担 元，丙方承担 元。

6、本协议在乙、丙两方将协议约定的赔偿款全部偿付给甲方后，由三方在协议上签字后生效。各方均不反悔。

协议签订时间：

签订地点：

甲方：宁夏中卫市金伦纸业有限责任公司 法定代表人：刘金虎 委托代理人： 乙方（签字）： 丙方（签字）：

撤诉申请书

贺兰县人民法院：

我公司因交通事故赔偿一案，于20xx年8月日，向贵院提起民事诉讼。现由于原告中卫金伦纸业公司和被告汪兴国、高伟军三方就赔偿事宜已庭外和解，并达成了赔偿协议。现我公司申请撤诉，请予以审查批准。

申请人：中卫市金伦纸业有限责任公司

20xx年8月31日

赔偿协议书

甲方：

法定代表人：

乙方于______年_____月_____日在工作期间不慎发生伤害事故。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用已由甲方全部支付;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、后续医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币(大写)______________元(小写___________元);甲、乙双方于本协议签字时由甲方一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，乃为甲、乙双方自愿对其合法权利进行的适当处分。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或要求甲方承担任何责任。

六、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

七、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：

(公司盖章)

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

签约地点： 签约地点： 乙方签字：

赔偿协议书

甲方(单位)：

乙方(雇员)：

乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。 年月 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写： )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章)签字： 乙方(手印)签字： 中间人签字：

日期： 年 月 日

赔偿协议书

乙方:

年 月 日，甲乙双方订立一份《合作协议书》，就船用配电箱等项目的开发生产销售进行合作，合作期限至20 年 月 日止，现甲乙双方因故终止该《合作协议书》，经双方初步账目结算后充分协商一致，自愿订立如下协议：

一、甲乙双方自愿解除上述的《合作协议书》;

二、截至本协议书订立之日止，甲乙双方确认账目如下、由甲方支付给乙方合作经营期间的收益，计人民币 万元整，工资款等相关帐目均已结清。款项支付办法、 年 月18日前，甲方付给乙方 万元整; 年 月 日前，甲方付给乙方 万元整; 年 月13日前，甲方付给乙方 万元整。如甲方逾期付款，按未付款项的日万分之五计付违约金。

三、自本协议书订立之日起，甲方和乙方的业务互不受对方的干涉，双方的应收款和应付款等原来合作经营期间的所有事务，概由甲方负责料理，应收款归甲方所有，应付款由甲方负担。

四、自本协议书订立之日起，乙方应把原来合作经营期间的相关技术资料和合同文本等交还给甲方，乙方应遵守诚实信用原则，保守合作经营期间的商业秘密，不得有损于对方之行为。否则，应承担违约责任。

五、甲乙双方承诺:凡涉及到原《合作协议书》的所有事务以此为断，甲乙双方均不得再以任何理由挑起事端，如任一方挑起事端，由挑起事端方承担全部则任。

本协议书一式三份，经各方签字或捺指印后生效。

甲方：

乙方：

见证方:

年 月 日

赔偿协议书

甲方：xx，身份证号码：xx。

乙方：xx，身份证号码：xx，现住xx，20xx年2月7日13时左右，甲方因玩鞭炮，不小心将位于xx的林木烧毁。现经双方友好协商，达成如下协议：

一、经xx和xx村村委会确认，乙方被烧毁的林木面积亩，为xx年的xx木。

二、乙方不得虚报损失亩数、材质以及树龄，具体的亩数、材质、树龄以有关法定部门损失评估报告为准。如果乙方虚报损失亩数、材质以及树龄，甲方保留追偿的权利。

三、甲乙双方同意在有关法定部门损失评估报告未出的情况下，在乙方损失金额确定之前，甲方先按照每亩三百元人民币的金额支付赔偿金给乙方，甲方应支付给乙方共计人民币元。

四、甲乙双方同意待有关法定部门损失评估报告出来、乙方损失金额确定之后，双方再就赔偿事项进行友好协商。

五、甲方支付给乙方的上述赔偿款元作为今后乙方赔偿款的一部分，待有关法定部门损失评估报告出来、乙方损失金额确定之后，从乙方应得的赔偿款中扣除。

六、甲乙双方同意在有关部门损失评估报告未出的情况下，在乙方损失金额确定之前，甲方向乙方支付上述赔偿款之后，乙方暂时不得再向甲方提出赔偿，不得影响甲方及家人的正常工作和生活。

七、本协议自签字之日起生效。

八、本协议书一式三份，甲、乙双方和永安市曹远镇政府各执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：见证人：

20xx年3月日20xx年3月日20xx年3月xx日

赔偿协议书

甲方：工程有限公司 法定代表人：， 职务：

乙方： 之父， 身份证号码：

之母，身份证号码：

乙方之子系甲方单位的工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，经抢救无效于年月死亡。，，岁，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：，年龄：岁，出生日期：年月日，家庭住址： ;

母亲：，年龄：岁，出生日期：年月日，家庭住址： 。

为妥善处理工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的`基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币元(大写：整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者的尸体运回市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

赔偿协议书

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：

身份证号： 住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 方共同认定的等级：

三、 原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元;

2、误工费： 元;

3、住院伙食补助费： 元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费： 元;

6、残疾用具费： 元;

7、丧葬费： 元;

8、被抚养人生活费： 元;

9、交通费： 元;

10、住宿费： 元;

11、精神损害抚慰金： 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费： 元(不超过2人)

合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

见证人：

日期：

注：具体条款根据不同情况可以增减

赔偿协议书

甲方： ，性别，汉族， 年 月出生，住 ，身份证号码为 ，联系电话： 。

乙方： ，性别，汉族， 年 月出生，现住 ，联系电话 。

年 月 日晚上，甲、乙双方在 地方因口角发生争斗，甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方xxx一次性支付医疗费人民币 元(大写： 元整)给甲方xx。

二、甲方xx今后左眼出现任何问题均与乙方xxx无关。

三、甲方xx今后不得再因此事追究乙方xxx的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日