劳务关系仲裁申请书（优质23篇）

劳务是指个体或组织为他人提供一定工作量和时间的服务，以获取经济利益。下面是一些关于劳务市场需求和劳动力供给的调研报告，大家可以从中找到一些有用的信息。

劳动关系仲裁申请书

请求事项：

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实和理由：

申请人________与被申请人因劳动争议纠纷一案，已经由长沙市芙蓉区劳动人事争议仲裁委员会于20________年____月____日开庭并作出办字第________号劳动人事争议仲裁判决书，判令：

1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人20________年8月5日至20________年1月10日的双倍工资差额人民币________________________。

2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20________年7月至20________年1月的外来从业人员综合保险费，该判决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈，申请人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十七条之规定，特向贵院申请予以强制执行。

申请人：________

20________年____月____日

劳动关系仲裁申请书

申请人：____________，民族_____，职业__________，性别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号____________________，住址____________________（户籍地，现居住地），联系电话____________________。

被申请人：____________公司，地址_________________________，法定代表人、负责人_______________，联系电话____________________。

申请事项：

一、依法确认被申请人和申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

从_____年_____月份开始，申请人__________来到被申请人__________工作，申请人被安排从事_______________（工作内容），双方_____（是否签订）书面劳动合同。__________（是否缴纳）社会保险。申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，认为依法形成劳动关系。

为维护申请人的合法权益，根据相关法律法规规定，劳动者合法权益受到侵害的，有权要求有关部门依法处理，或者依法申请仲裁、提起诉讼。特向劳动人事争议_______________仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的申请事项！

此致

_____市_____区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：____________

_____年_____月_____日

附：

1、申请书副本_____份（按被申请人人数确定份数）；

2、证据_____份；

3、其他材料_____份。

劳动关系仲裁申请书

被申请人：__________________，住所_______________________，注册号___________________。

请求事项

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日

劳动关系仲裁申请书

申请人:刘某，男，19xx年____月____日出生，无业，汉族，住。现暂住。联系电话:。

被申请人:某勘察院，住所地:

法定代表人:唐____，该院院长。

请求事项:

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的"包工头"李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是"包工头"李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和"包工头"李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

____委员会

申请人:____

20xx年8月10日

劳动关系仲裁申请书

被申请人：__________________，住所_______________________，注册号___________________。

请求事项。

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实与理由。

此致

________人民法院。

申请人：_________________。

日期：_________________

__________年_____月_____日。

劳动关系仲裁申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元)。

二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：

1、延时工作时间加班费________元及经济补偿金__________元；

2、休息日加班费元及经济补偿金________元。

以上合计：______元。

事实与理由：

(可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。)。

综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

敬礼！

申请人：______。

________年____月____日。

劳动关系仲裁申请书

申请人：马，男，汉，xx年4月22日出生，身份证号：，家庭住址：四川省广元市利州区龙潭乡红岩村七组44号，联系电话：。

被申请人：中豪建设工程有限公司，住所地：乌市雅山新天地c区a栋1段*层商铺*号，联系电话：。

负责人：厉。

请求事项：

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

x4年4月28日，申请人到被申请人位于乌鲁木齐市西山西街四巷中豪润园项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。x4年*月*日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友崔及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

申请人：

x4年6月日。

劳动关系仲裁申请书

申请人:应，男，汉族，x年4月15日出生，住xx市xx区x镇五新组号。

申请人:会，女，汉族，x年12月25日出生，住xx市xx区x镇五新号。

被申请人:筑装饰材料有限公司分公司

法定代表人:

住所地:xx市xx区xx镇公路。

诉讼请求:

1、 请求确认平与被申请人的劳动关系。

事实及理由:

x年初，平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。x9年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往中山医院分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

此致

xx市劳动仲裁委员会

申请人:

年 月 日

劳动关系仲裁申请书

申请人：潘某，男，x年8月1日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话：

被申请人：建筑工程有限公司，住所地：x县x路x号法定代表人：韩联系电话：

请求事项：

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

申请人于x年5月23日经老乡介绍来到工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，x年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往xx省人民医院，经xx省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。

综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

申请人：潘。

x年12月20日。

劳动关系仲裁申请书

申请人：________________姓名，性别，民族，身份证信息，出生年月日：________________家庭地址：________________联系电话。

单位住所地：________________(原则上以营业执照上登记注册信息为准)。

法定代表人：________________(姓名及职务信息、联系电话)。

请求事项：________________

依法确认与被申请人存在劳动关系

事实与理由：________________

说明在用人单位的工作经过及与请求事项密切相关的事由!在申请书中简要说明法律依据及事实，涉及赔偿具体数额的应注明计算方法及标准。(内容略)为了维护自己的合法权益，特向县劳动争议仲裁委员会提出申请，请予支持。

确定劳动关系仲裁申请书所需材料：________________

一、劳动者身份证复印件：________________

三、劳动者和用人单位劳动合同或者其他的可以证明双方存在劳动关系的证明材料(具体表现为工作证、工作牌、工资存折、考勤表、任免文件、鉴定结论、生效法律文书、员工名册及其他证据)

四、单位法定代表人身份证明及委托代理协议。

五、双方当事人有证人出庭应提前向仲裁庭提出书面申请。

劳动关系仲裁申请书

申请人：马，男，汉，x年4月22日出生，身份证号：，家庭住址：xx省xx市xx区红岩村七组号，联系电话：。

被申请人：建设工程有限公司，住所地：x市新天地c区a栋1段*层商铺*号，联系电话：。

负责人：厉。

请求事项：

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

x年4月28日，申请人到被申请人位于乌鲁木齐市西山西街四巷润园项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。x年*月*日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友崔及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

申请人：

劳动关系的仲裁申请书

申请人：_________，身份证号：__________，住住址：____________，通讯方式：____________，代理人：_________，电话：_____________。

被申请人：_______________有限公司。

法定代表人：________，职务：________，住所地：____________，通讯方式：_________。

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币_______元。

2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币_______元。

3、请求裁决被申请人支付________年________月________日至________年________月________日的加班费合计人民币_______元。

事实与理由：

_年_月_日申请人应聘到________有限公司，职位为_____，月基本工资为_______元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。________年________月________日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。

1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申请人依法应当获得________元的双倍工资差额赔偿。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金________元。

3、自_年_月_日至_年_月_日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计________小时，休息日加班合计________天，因此应支付加班费合计________元。

为了维护法律的'尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

申请人：_____________。

_________年________月________日。

劳动关系仲裁申请书

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;。

申请人系被申请人的员工，于______年______月入职，从事木工、支模板工作。______年______月_______日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在______拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的.通知》规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

申请人：_________________。

日期：_________________

劳动关系的仲裁申请书

申请人：

被申请人：

地址：

法定代表人：

请求事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金220__元;。

3、请求裁决被申请人补缴20__年2月至20__年3月的养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险费用。

事实与理由：

申请人自20__年2月到被申请人处工作，被聘任为司机，每月工资为1100元。20__年3月被申请人通知申请人必须和派遣公司签订劳动合同，否则便将其辞退。申请人表示不同意，无奈于20__年3月31日离开了单位。

申请人在被申请人处工作期间，被申请人一直未与申请人签订过劳动合同，且未给申请人办理社会保险。被申请人的行为已严重违反了劳动合同法及相关法律规定，被申请人应向申请人支付没签劳动合同期间的双倍工资和缴纳社会保险费用，并支付违法解除劳动合同的'赔偿金。

现申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提出劳动仲裁，请依法裁决。

申请人：

20xx年xx月xx日。

劳动关系仲裁申请书

申请人:应，男，汉族，x年4月15日出生，住xx市xx区x镇五新组号。

申请人:会，女，汉族，x年12月25日出生，住xx市xx区x镇五新号。

被申请人:筑装饰材料有限公司分公司。

法定代表人:。

住所地:xx市xx区xx镇公路。

诉讼请求:。

1、请求确认平与被申请人的劳动关系。

事实及理由:。

x年初，平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。x9年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往中山医院分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

此致

申请人:。

劳动关系的仲裁申请书

身份证号：

家庭住址：四川省广元市利州区龙潭乡红岩村七组44号

联系电话：

被申请人：中豪建设工程有限公司

住所地：乌市雅山新天地c区a栋1段x层商铺x号

联系电话： 。

负责人：厉

请求事项：

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

x4年4月28日，申请人到被申请人位于乌鲁木齐市西山西街四巷中豪润园项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。x4年x月x日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友崔及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

乌鲁木齐市x区劳动仲裁委

申请人：

x4年6月 日

劳动关系的仲裁申请书

申请人：xx，男，汉族，1980年2月5日生，现住，身份证号：。

被申请人：

注册号：

住址：

法定代表人：

申请事项：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

事实和理由：

从20xx年11月份开始，申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程no6标”工作，此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘zhu部疼痛、流血3个小时”于20xx年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：

1、右尺骨开放性粉粹性骨折;。

2、右肘关节脱位;。

3、右尺神经断裂;。

4、右肘部软组织挫裂伤。

事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20xx年12月5日出具[20xx]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书》“评定黄新的伤残等级为四级”。

申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发[20xx]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的'仲裁请求!

此致

敬礼！

xx裁委员会。

申请人：xx。

劳动关系的仲裁申请书

申请人： （女，身份证号： ）

地址：

被申请人：xx 有限公司

地址：

法定代表人： ﹒

联系电话： 1

仲裁请求：

1、裁令被申请人向申请人给付经济赔偿金 元；

3、裁令被申请人立即为申请人办理离职手续，并赔偿申请人的`工资损失，损失金额按照每月 元的标准从 年 月 日起算计至被申请人为申请人办结离职手续之日止。

事实与理由：

20xx年 月 日以来直至20xx年 月 日，申请人一直为被申请人工作，期间双方均签署了书面的劳动合同。其中，20xx年 月，申请人与被申请人签署了无固定期限劳动合同以及相应的补充协议，合同期自 年 月 日始，该合同规定了申请人的工作时间、工资等事项。

一直以来，申请人严格履行上述劳动合同所规定的义务，并未出现严重违约的情形，而被申请人长期以来一直克扣申请人工资。

20xx年 月 日，被申请人无正当合法的理由单方解除上述无固定期限劳动合同，且至今尚未为申请人办理解除劳动合同的相关离职手续，违反了劳动合同法等有关法律规定，损害了申请人的合法权益，应依法承担应向申请人支付经济赔偿金等法律责任。鉴于申请人已经累计为被申请人工作四年有余， 市20xx年度职工月平均工资为 元，则经济赔偿金的数额为 元；从 年 月起，被申请人累计克扣、拖欠申请人工资合计为 元，应一并给付；另外，被申请人还应赔偿因迟延办理解除劳动合同的相关离职手续给申请人造成的经济损失。

申请人为维护自身合法权益，特向贵委员会提出劳动仲裁申请，请裁如所请。

此致

zz市劳动争议仲裁委员会

申请人：

（签字）

日期：20xx年 月 日

劳动关系仲裁申请书

身份证号：

家庭住址：四川省广元市利州区龙潭乡红岩村七组44号。

联系电话：

被申请人：中豪建设工程有限公司。

住所地：乌市雅山新天地c区a栋1段x层商铺x号。

联系电话：。

负责人：厉。

请求事项：

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

x4年4月28日，申请人到被申请人位于乌鲁木齐市西山西街四巷中豪润园项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。x4年x月x日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友崔及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的'劳动关系。

此致

申请人：

x4年6月日。

劳动关系仲裁申请书

申请人：刘xx，男，汉族，年月日出生，住：。

被申请人：

地址：

法定代表人：

请求事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金220xx元;。

3、请求裁决被申请人补缴20xx年2月至20xx年3月的`养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险费用。

事实与理由：

申请人自20xx年2月到被申请人处工作，被聘任为司机，每月工资为1100元。20xx年3月被申请人通知申请人必须和派遣公司签订劳动合同，否则便将其辞退。申请人表示不同意，无奈于20xx年3月31日离开了单位。

申请人在被申请人处工作期间，被申请人一直未与申请人签订过劳动合同，且未给申请人办理社会保险。被申请人的行为已严重违反了劳动合同法及相关法律规定，被申请人应向申请人支付没签劳动合同期间的双倍工资和缴纳社会保险费用，并支付违法解除劳动合同的赔偿金。

现申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提出劳动仲裁，请依法裁决。

此致

敬礼！

申请人：xx。

劳动关系的仲裁申请书

申请人：______，男，汉族，________年____月____日出生，住址：______市______区______路______号。联系电话：____________。

被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。电话：______。

法定代表人：______职务：______

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元)。

二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：

1、延时工作时间加班费________元及经济补偿金__________元;

2、休息日加班费元及经济补偿金________元;。

以上合计：______元。

事实与理由：

(可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。)

综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

敬礼！

申请人：______(签名)

________年____月____日

劳动关系的仲裁申请书

申请人：xx，男，汉族，1980年2月5日生，现住 ，身份证号： 。

被申请人：

注册号：

住址：

法定代表人：

申请事项：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

事实和理由：

从20xx年11月份开始，申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程no6标”工作，此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘zhu部疼痛、流血3个小时”于20xx年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：

1、右尺骨开放性粉粹性骨折;

2、右肘关节脱位;

3、右尺神经断裂;

4、右肘部软组织挫裂伤。

事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20xx年12月5日出具[20xx]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书》“评定黄新的伤残等级为四级”。

申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发[20xx]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求!

此致

敬礼！

xx裁委员会

申请人：xx

年 月 日

确认劳动关系仲裁申请书

被申请人：山东---------------有限公司，住所-----------------，注册号--------------。

法定代表人：-----，电话------------。

请求事项。

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实与理由。

申请人于xxx年7月几号到被申请人山东冠成机械有限公司小件班从事钻床工作，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资，申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，依法形成劳动关系。

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

申请人：

xxx年3月15日。