死亡工伤仲裁申请书（专业19篇）

转专业申请书是我表达对于转专业决策的坚定信念，同时也是对学校给予的机会的珍视和感激之情。在撰写转专业申请书时，可以参考这些范文的结构和表达方式，同时也要注意保持个人风格和独特性。

工伤仲裁申请书

请求事项：

1、解除双方的劳动关系；

2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。

事实与理由：

xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

此致

敬礼！　

　xx市人民法院。

具状人：xxx。

xx年xx月xx日。

工伤仲裁申请书

申请人：张三，男，1975年10月3日出生，汉族，住址：×××省×××市×××区×××。（联系电话：1301××××623）。

被申请人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工业园×××号。

法定代表人：×××，负责人。（联系电话：139××××9653）。

请求事项：

请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，以上共计：×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由：

1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日，×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书，认定申请人为工伤。2013年8月13日，申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。

此致

×××市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人(签名)：

张三损失清单。

1、医疗费：被申请人已支付。

2、交通费：×××元。

3、鉴定费：×××元。

4、伙食补助费：×××元。

5、护理费：×××元。

4、再次鉴定费：×××元。

5、停工留薪工资：申请人工资×m个月=×××元。

6、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元。

7、一次性伤残就业补助金：当地职工平均工资×k个月=×××元。

8、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元。

总计：×××元。

工伤仲裁申请书

申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。

被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）。

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会。

申诉人：___________(签名右手姆指印)。

_________年_______月_________日。

附：1.副本__________份。

2.物证__________份。

3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）。

--------。

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：

被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：xxxxxx。

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

事实和理由：

此致!

xx市劳动争议仲裁委员会。

申请人：张三(签名)。

x年x月x日。

工伤仲裁申请书

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。

事实和理由：_________________

_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

附：______________劳动争议仲裁委员会

申请人(签名或者盖章)：______________

_____________年__________月__________日

工伤死亡仲裁申请书

申请仲裁事项：

1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;。

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;。

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************。

5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人************。

以上总计*********。

事实及理由：

申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

此致

xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭。

申请人：xxx。

时间：20xx年x月x日。

工伤仲裁申请书

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）。

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会。

申诉人：___________(签名右手姆指印)。

__________年_______月_________日。

附：1.副本__________份。

2.物证__________份。

3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）。

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：

被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：xxxxxx。

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

事实和理由：

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会。

申请人：张三(签名)。

x年x月x日。

工伤仲裁申请书优秀例文。

工伤仲裁申请书

申请人：________________，身份证号码：________，联系电话：________。

被申请人：________________住所地：________

法定代表人:________负责人:________电话:________

被申请人：________________，住所地：________

法定代表人：________电话:________

申请仲裁事项：

1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人________________年——_____________年社会保险金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

事实及理由：

申请人于____________年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作，_____________年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

劳动仲裁委员会

申请人：________

工伤仲裁申请书

身份证号：

住住址：

通讯方式：

代理人;__，__律师事务所律师

电话：

被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：__职务：总经理

住所地：

通讯方式：

被诉人：四川__建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：__职务：总经理

住所地：

电话：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

_______年_______月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼！

_______市劳动仲裁委员会

附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

申诉人：_____

_______年_______月_______日

工伤仲裁申请书

申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴xx，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会。

申请人：赵xx。

xxx8年9月24日。

工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由207月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：

附：相关证据材料。

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份。

申请人：

20xx年xx月xx日。

工伤仲裁申请书

申请人：

法定代表人：

案由：工伤待遇争议。

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的'请求。

申请人：

日期：

工伤仲裁申请书

申诉人_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。

被申诉人__________有限公司，住所地________________。

法定代表人_____________联系电话________________。

申请事项：

证据及其来源：

一、申诉人身份证明；

二、被申诉人工商登记材料；

三、申诉人门诊病历、医院休息证明；

四、住院病历；

五、工伤认定决定书；

六、劳动能力鉴定结论书；

七、劳动合同；

八、证人证言。

此致

__________市劳动局劳动仲裁委

申诉人：_________________

_____________年_____月__________日

工伤仲裁申请书

申请人：xx，男，19xx年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省xx县xx镇xx村.

被申请人：山西省xx县xx公司。

地址：山西省xx县。

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月;。

2、一次性就业补助金3000元×9月;。

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会。

申请人：xxx。

时间：20xx年x月x日。

工伤仲裁申请书

申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴xx，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

申请人：

日期：

非因公死亡劳动仲裁申请书

住所：______________________。

邮编：______________________。

被申请人：___________________。

住址：_______________________。

邮编：________________________。

法定代表：____________________。

电话：__________________________。

申诉请求：

四、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月至______年______月加班工资____________元(______小时×______元/小时×______倍=____________)。

六、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月至______月的住房公积金______元(每月______)。

事实与理由：

申请人于______年______月______日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为____________元;第二个月转正后每个月工资为______元。直至______月______日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计____________元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计______元。

被申请人未按时支付______年______月______日至______年______月______日工资____________元和年终奖一个月工资2750元。

被申请人没有为申请人缴纳______3年______月至______月住房公积金______元。

根据劳动部《关于印发的通知》，应按以下标准支付工资：

(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人______年______月至______年______月加班工资____________元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)。

此致__________县劳动争议促载委员会

申请人：____________(签名或签章)。

______年______月______日。

工伤仲裁申请书

被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人：徐__。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

此致

敬礼

连云港市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：杨某。

____年9月12日。

工伤仲裁申请书

案情简介：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

工伤仲裁申请书

住址：湖南省常宁市______号。

电话：______。

被申请人：__市______办公设备厂。

住所：__市天河区______工业区。

法定代表人：______电话：______。

诉讼请求事项。

1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;。

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

事实和理由。

申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。

____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

敬礼！

__市天河区劳动争议仲裁委员会。

申请人：______。

____年。

____。

月

____。

日

工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书

申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxx。

被申请人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中卫市沙坡头区香山西街。

法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。

申请事项：

一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;。

二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：

1.医药费：1000元;。

2.住院伙食补助费：15元/天x17天=255元;。

3.护理费：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工资：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性伤残补助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性伤残就业补助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活费：3个月x4800元/月=14400元;。

9.劳动能力鉴定费：260元;。

10.交通费：500元。

四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。

五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。

事实与理由：

申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：

1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);。

2、肌腱吻合术。

201月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。

综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。

此致

中卫市人事劳动争议仲裁院。

申请人：

时间：