工伤认定申请书表格大全（13篇）

通过学习和练习更多申请书的写作，我们可以增加自己的机会和成功的可能性。小编为大家搜集了一些经典的更多申请书，希望对大家的写作有所启发。

工伤认定申请书

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人(签字)：××。

工伤认定申请书

劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内，但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。

法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情况可以延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。

(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；

(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想相关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交相关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写，可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，因此，工伤出现后，最后尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。

工伤认定申请书

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：××。

××年××月××日。

申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址是公司职工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任职务。

联系电话：

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：

工伤认定申请书

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：××。

工伤认定申请书

申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务。

联系电话：******。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）劳动保险部门。

申请人（签字）：***。

工伤认定申请书

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

工伤认定申请书

被申请人：_________________。

申请复议事项：

请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。

申请复议的'事实与理由：

1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

二、做出的工伤鉴定是错误的。

首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

_______年_______月_______日。

工伤认定申请书

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;。

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

签名：

日期：年月日

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工伤认定申请书

法定代表人：×××，总经理。

联系电话：×××××。

被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局。

撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。

事实与理由：

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

工伤认定申请书

依法调查认定申请人aa为工伤，并责令被申请人先予支付申请人自受伤之日起的误工费、生活费、营养费、交通费及再次入院所产生的一切费用。

事实及理由。

申请人于2007年3月24正式受聘于被申请人在xx段工程项目部的临时工，主要参与其爆破工程施工。2007年4月20日下午5时许，当申请人在工地扩炮过程中，由于导火索超前预计的引爆时间爆炸，导致申请人无法躲闪而致眼部严重受伤，脸部及上身多处软组织受伤。申请人被紧急送往医院，先后于xx人民医院、xx中医院及gg医院救治，由于医院需在3至6个月后才可行眼部手术治疗，申请人现临时出院等待再次住院手术治疗。

综上，为依法维护申请人劳动者的合法权益，现请求贵劳动部门予以立案调查，并依法对申请人作出工伤认定为感。

此致

xx劳动局。

申请人：aa。

工伤认定申请书

*公司：

系贵公司**车间工种。申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年*月*日的事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

此致敬礼!

申请人**年*月*日。

工伤认定申请书

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员，职工。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工》。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局。

申请人(签字)：xx。

xxxx年xx月xx日。

工伤认定申请书

申请人：xx县中板厂，住所地：xx县xx镇号。

负责人：，职务：厂长。

被申请人：xx县人事劳动和社会保障局，住所地：

负责人：，职务：局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定；

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由：

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

（一）并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时，所在的生产组因为机长去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。

（二）在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。

（三）受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，工作岗位是锯木，而不是切板，刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排操作旋切机，擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。

（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。

（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。

（三）被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述，受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。

此致

xx县人民政府。

申请人：xx县中板厂。

二oxx年月日。