学生保险理赔申请书（精选22篇）

通过申请书，申请者可以向评审者展示自己的独特性和价值，争取得到更多机会。希望通过阅读这些范文，我们可以更好地理解申请书的特点和要求，并提高自己的申请书写作水平。

保险理赔申请书

__交警队：

请求事项

一、请求___赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计_____元。

事实与理由

申请人与___于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

__交警队

申请人：

_________年_________月_________日

保险理赔申请书

您好！

我是客服部保险理赔员，主要负责××市寿险理赔工作，下面是我的辞职报告。

作为一名理赔员，主要的日常工作内容，

1、调查取证，收集、整理并审核查勘定损资料；

2、接到查勘定损通知后，组织客户及有关人员，现场调查取证，核定保险事故的损失；

3、接见客户，检查确定财产权利的有效性，查找警察和医院记录，确定责任；

5、向客户及代理人合理地解释理赔结论，处理客户反馈的有关查勘定损意见和理赔意见；

7、研究理赔有关政策、管理制度和实务流程，提出拟定以及修改意见，不断提高赔付的质量和效率。

工作内容很多吧，可是我的`待遇却不能跟我的工作内容相匹配，也向公司提过了很多次，然而总是未果。还有就是经常加班，应付各类的检查是，享受不到应有的五天八小时，法定节假日。

保险理赔申请书

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司

保险理赔申请书

申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20__)民初字第号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。

事实和理由。

申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的`判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。

此致

人民法院。

申请人：

20__年10月日。

保险理赔申请书

a、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。

b、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。

c、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。

d、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人（委托人）和代理人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。

（1）理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。

（2）在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。

（3）事故经过必须填写完整，真实。

（4）如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶；第二顺序继承人是被保险人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

提示：通过以上描述，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。此外，事故经过必须填写完整、真实，以避免一些不必要的麻烦。

保险理赔申请书

被申请人：___________________，地址：______________________________（通讯地址：______________________________）

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资____________________元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用；

事实与理由：

申请人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

往年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万元，实际回收_______________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__________万元，对于这样的利润对于____________________有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

____________________________劳动仲裁委员会

申请人：____________

日期：____________

保险理赔申请书

我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。

此致

敬礼！

申请人：___。

__年__月__日。

保险理赔申请书

中国平安保险公司：

今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。

此致

敬礼

学生家长（签章）

_________年_________月_________日

保险理赔申请书

中国平安保险公司：

今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托 __________办理。

此致

敬礼

学生家长(签章)

年 月 日

保险理赔申请书

委托代理人：xxx，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：xxx县人民检察院。住所地：xx县xx镇xx路。

法定代表人：xxx职务：检察长。

请求事项：

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。xx县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于20xx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯xx均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯xx作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：xxx。

20xx年x月x日。

保险理赔申请书

务工单位：xxx有限公司。

法定代表人：xxx，电话xxxx。

组织机构代码证：xxx。

工地住所地：xxx。

申请请求：

请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的请求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。

申请的事实和理由：

申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的`陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：

1、颈z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

2、右侧肩胛骨骨折。

3、右侧锁骨骨折。

4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤。

6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了（20xx）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20xx）判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。

申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院（20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。

在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，请求对申请人：xxx受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

此致

敬礼！

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

保险理赔申请书

市社会保险基金结算中心：

__市__建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的.安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20___年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感！

__市__建筑工程公司。

20__年__月__日。

保险理赔申请书

尊敬的客服部经理：

您好！

我是客服部保险理赔员，主要负责××市寿险理赔工作，下面是我的辞职报告。

作为一名理赔员，主要的日常工作内容：

1、调查取证，收集、整理并审核查勘定损资料；

2、接到查勘定损通知后，组织客户及有关人员，现场调查取证，核定保险事故的损失；

3、接见客户，检查确定财产权利的有效性，查找警察和医院记录，确定责任；

7、研究理赔有关政策、管理制度和实务流程，提出拟定以及修改意见，不断提高赔付的质量和效率。

保险理赔申请书

联系电话：___。

被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。联系电话：________。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

执行请求。

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;。

二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;。

三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

__市__区人民法院。

申请执行人：___。

201_年2月_日。

保险理赔申请书

申请人：_________有限公司，住所：_________。联系人：_________，联系电话：___。

被申请人：_________（受伤害职工）：_________，___，_______年___月___日出生，汉族，住址_________，身份证号码：_________，是______有限公司______车间______岗位操作工，联系电话_________。

请求事项。

请求依法认定被申请人：__________________在___年___月___日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由。

被申请人：__________________是_________有限公司职工，于___年___月___日进入公司，在______车间操作工岗位工作。在___年___月___日上晚班___时左右，因dpb—250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人：__________________右手拇指压伤工作事故，致使申请人：_________右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人：_________受伤后，在______省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费_________元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人：_________的受伤属于工伤，现向______省人力资源和社会保障厅对被申请人：__________________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：_________。

___年___月___日。

保险理赔申请书

法定代表人王xx，该社主任。

被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。

法定代表人李xx，该局局长。

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;。

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

事实与理由。

被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。20xx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，20xx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的'70612.78元(后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书)，没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

此致

河南省xx市国家税务局。

20xx年x月x日。

保险理赔申请书

姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事大学职业学生事故经过事故日期原因地点现状康复事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否事故经过（申请人详细填写）说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：

若是，请具体说明：申请人姓名联系电话xxx与被保险。

人关系_配偶本人。

银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：

3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

年月日投保单位证明：

投保单位签章：年月日。

保险理赔申请书

被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。

请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。

申请执行依据：

漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书。

事实与理由：

申请人与被申请人因xxxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xxx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的.丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

目前，该(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的'执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

申请人：杨xx。

20xxx年07月18日。

保险理赔申请书

门诊医疗。

住院津贴。

身故。

残疾。

重大疾病。

其它。

被保险人。

若是，请具体说明：申请人姓名联系电话xxx与被保险人关系x配偶本人。

x父母/子女x监护人理赔通知送达地址xxx邮编116026如属保险责任，保险金领取方式：

1、银行转账。

2、委托（单位/个人）。

3、自领开户银行中国银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：

3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的`客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

投保单位证明：

投保单位签章：

20xx年xx月xx日。

保险理赔申请书

申请赔偿人：吴清岛，男，19xx年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

2xxx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）2xxx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

2xxx年8月间至2xxx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。2xxx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于2xxx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上2xxx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

南安市公安局于2xxx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的。经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

南安市公安局。

申请人：xxx。

xx年xx月xx日。

保险理赔申请书

被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。联系电话：________。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

执行请求。

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;。

二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;。

三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

__市__区人民法院。

申请执行人：___。

20_年2月_日。

保险理赔申请书

法定代表人：xxx。

事故当事人：张xx。

性别：男。

出生年月：1966年12月20日。

工作岗位：岩工。

联系电话：xxx。

家庭地址：xxx。

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

20xx年xx月xx日。