公卫慢病工作计划 慢病工作计划

时间流逝得如此之快，我们的工作又迈入新的阶段，请一起努力，写一份计划吧。计划可以帮助我们明确目标，分析现状，确定行动步骤，并制定相应的时间表和资源分配。下面我帮大家找寻并整理了一些优秀的计划书范文，我们一起来了解一下吧。

公卫慢病工作计划 慢病工作计划篇一

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

文档来源为：从网络收集整理。word版本可编辑。欢迎下载支持。

的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

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血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的.指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

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（3）院内开展免费测量血压。

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。

公卫慢病工作计划 慢病工作计划篇二

为进一步推进我市慢性病防控工作，健全慢性病防控专业网络，不断扩大慢性病知识宣传覆盖面，提高高血压、糖尿病患者管理服务质量，逐步拓展慢性病防治工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》（卫疾控发〔20xx〕18号）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作计划。

完善“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防控工作机制，健全慢性病专业防控体系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作质量。

1、按现住址、审核日期统计，全人群报告粗死亡率达650/10万以上。多死因填写完整率不低于60%，死因编码错误率控制在5%以内。

2、高血压和糖尿病患者规范管理率达到90%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；重精检出率达4.5‰，检出患者规范管理率达85%。

3、创建健康社区等示范点不低于4个。培训健康指导员不低于200人。开展无烟医院、无烟校园、无烟单位等无烟环境创建不少于3家。慢性病防控与营养工作进展季度报表按时完成率达100%。

4、慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

5、适龄儿童窝沟封闭覆盖率达对20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。

7、各县(区)疾病预防控制机构设立单独的慢性病防控科（股），慢性病防控专业人员占疾病预防控制机构专业人员的比例达5%以上。

(一)加快体系建设，完善防控网络

各县(区)继续加快推进慢性病防控体系建设，加强政策倡导和领导层开发，完善“政府主导、多部门合作、全社会参与”的工作机制。确定慢性病防控专职人员，死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等重点工作的专职人员各1名，确保辖区慢性病防控工作任务的落实。

(二)加强培训指导，提高死因监测质量

各县(区)要加强与公安、民政部门的数据交换，强化对死因直报单位的指导，细化专业培训，提高死因直报单位专业人员专业技能，确保20xx年全市死因监测工作质量再上一个台阶。各县(区)报告粗死亡率、填报完整率、审核率、根本死因正确率等主要指标达到《全国死因监测工作规范》要求，如期完成死因监测季度、年报分析。市中区、资中县作为全国死因监测点，务必严格按照项目工作要求，确保项目目标的完成。

（三）有效整合资源，积极开展全民健康生活方式行动

各县（区）要以示范创建、健康指导员培训、主题日宣传等为重点，不断深化全民健康生活方式行动内涵。加强对全民健康生活方式行动信息系统的管理，及时报送、审核辖区内活动信息，要广泛收集基层单位及体育等其他部门活动信息，不断丰富我市全民健康生活方式活动信息，确保各类工作信息及时、完整上报。

各县（区）要进一步建立健全肿瘤随访登记工作机制，建立县-乡（社区）-村三级肿瘤登记报告网络，对辖区内肿瘤报告程序、核实和随访、职责分工等进行明确和细化。还未成立肿瘤登记处的县（区）务必在20xx年成立，明确登记处人员职责，加强对报告单位的指导和培训，确保肿瘤随访登记工作顺利进行。

（五）丰富宣传形式，有序开展慢性病系列宣传

持续加强对慢性病相关知识的宣传，充分发挥网络、电视、微博、微信等媒介作用，不断扩大慢性病健康教育工作覆盖面。要增强慢性病宣传教育的针对性和实效性，有序开展慢性病主题宣传日活动，对世界高血压日、联合国糖尿病日、全民健康生活方式行动日等开展集中宣传活动，注重分类实施，准确传播慢性病科普知识。

（六）加强技术培训，提升队伍能力

各县区要进一步加强自身能力建设，强化业务培训，不断提升专业人员慢性病防控能力。20xx年要重点针对死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记、重点慢性病患者管理服务等内容进行专项培训，市级将面向全市举办死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等技术培训班。

(七)加强督导与考核，提升慢病防控质量。

要将慢性病防控工作与基本公共卫生服务工作有机结合，充分发挥基本公共卫生服务项目考核力度，各县区可结合本地实际，考虑将死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等当前重点工作，纳入基本公共卫生服务服务考核内容。市本级将以季度为周期，定期对慢性病防治工作进行总结，对工作滞后、工作质量差的县（区）进行通报。慢性病防控工作执行季度督导制。

公卫慢病工作计划 慢病工作计划篇三

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。

制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。

乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。

高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。

1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。

2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。

2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。

公卫慢病工作计划 慢病工作计划篇四

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，

早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的`改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。

公卫慢病工作计划 慢病工作计划篇五

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

(三)、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;

3、社区医务人员的培训及培训合格率;

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;

6、高血压、糖尿病控制率;

7、工作制度制定和实施情况;

8、各种活动的记录和归档情况。

公卫慢病工作计划 慢病工作计划篇六

x全年镇总人口数58809，全镇有16个行政村,。现有16个卫生室，4个卫生服务点，村级兼职慢病医生23人，镇级专职医生1人。

20xx年镇慢病工作在区疾控中心的指导下，通过镇、村两级慢病防治人员的共同努力，圆满完成了各项工作任务。首先进一步巩固和完善了门诊就诊测血压制度，对于新发现的高血压患者都能进行登记；其次，死因登记报告工作更加真实、准确、完整，死亡医学证明开具率进一步提高；再次，每月开展一次慢性病相关知识宣传，提高了广大群众的自我健康意识；最后，积极开展慢性病普查活动，对新发现的慢病病人都能够及时地进行建档管理。

（一）、进一步巩固死因登记报告制度。

1、实行居民死亡医学报告制度，持证火化率100%。

2、死亡医学证明书填写规范、准确。

3、及时上报人群死因的报表及死亡医学第二联。

4、每季度及时与民政部门核对死亡人员，并做好12个村额死因漏报调查工作。

（二）、进一步巩固和完善肿瘤报告制度。各村卫生室、服务点对于本村的肿瘤患者要实行月报，对于漏报者要给予相应的处罚。

（三）、进一步加强心脑血管事件的监测与报告工作。

根据上级相关文件精神及要求，加强对全镇心脑血管事件的监测、报告及管理工作，并建立心脑血管事件数据库。对于已发病及多次发病的（中间间隔小于28天的）都要进行登记、上报、录入。

（四）、执行门诊就诊测查血压制度，提高高血压病人的发现率、治疗率、死亡率。

医院内外中医妇产科等科室门诊开展对35周岁以上人群首诊测量血压工作，并在门诊日记及时登记。测量率、登记率大于等于95%。并按旬进行汇总和下转，各村要建立高血压病人专用登记簿，对病人进行跟踪管理。

（五）、认真开展慢性病防治方面的宣传培训工作。

（六）、针对老年人群（65岁以上）要建立健康档案，本年底建档率要大于等于总人口的50%。另外，本年里将会免费给65岁以上的老年人进行健康检查一次，对新发现的慢性病病人要及时地进行建档管理。

（七）、

1、市、区组织的业务培训。2、4.15---4.21肿瘤宣传周。5.31世界无烟日。9.20全国爱牙日。10.08高血压日和11.14糖尿病日的宣传工作，做到有计划，有总结，有图片并及时上报统计表。

（七）、及时拟定慢病年度工作计划，并认真实施。

四月份，做好各项宣传日的宣传工作

公卫慢病工作计划 慢病工作计划篇七

门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。

在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。

1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中（包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）

2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。

要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。死亡报告率要求100%。

切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣传日、11月14日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

公卫慢病工作计划 慢病工作计划篇八

一、填空题。（每空2分，共40分）

1.居民健康档案内容包括___________、_________、___________和其它医 疗卫生服务记录。

2.高血压患者健康管理服务内容分为_________、________、________、_________。

3.健康档案建档率=_____________________。

4.高血压控制满意是指收缩压________舒张压________.5.对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少___次面对面的随访。。

二、选择题。（每题5分，共30分）

1、高血压及2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查，可与随访结合。

a、2 次

b、3次

c、1次

d、4次

2.、居民健康档案进行统一编码，采用（）位编码制。a 9位

b 17位 c 12位

d 15位

3、对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在（）周内主动随访转诊情况。

a 1个月内

b 半个月 c

2周内

d 1周内

4、老年人健康管理服务对象是辖区内（）岁以上常住居民

a、60

b、50

c、65

d、55

5、对辖区内（）及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。

a、30岁

b、50岁 c、35岁

d、40岁

6、预约65岁以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供（）。

a、家庭病床

b、住院治疗 c、预约上门健康检查

d、电话随访

三、多选题

(每题5分，共25分)

1、重点人群健康管理记录包括哪几类人群（）。

a、0~6岁儿童和孕产妇

b、慢性病和重性精神疾病患者 c、老年人

d、残疾人

2、对所有的高血压患者，首先要提供非药物治疗建议，即健康教育，其中包括（）

a、合理饮食搭配、限制钠盐

b、减轻体重加强体育锻炼

c、戒烟、控制饮酒

d、保持良好的心理状态

3、老年人健康体检的辅助检查包括（）

a、血、尿常规和血糖、血脂

b、肝功能和肾功能 c、心电图和腹部b超

d、胸部x线片

4、居民健康档案通过哪几种形式建立？（）

a村卫生室接受服务时，由村医为其建立

b乡镇卫生院接受服务时由医务人员为其建立

5、随访包括哪几种方式预约患者（）a、门诊就诊

b、电话追踪 c、家庭访视

四、判断题（每题2分，共10分）

1、有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（）

2、服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据都应该粘贴留存归档。（）

3、每个乡镇卫生院每年至少开展9次公众健康咨询活动。（）

4、长期在农村居住没有参加新农合的人不能享受基本公共卫生服务。（）

5、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活健康指导。（）

公卫慢病工作计划 慢病工作计划篇九

1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

1、发现并积极登记高血压患者。

3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。

5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。

1、发现并积极登记糖尿病患者。

3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。

4、ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病患者的检出

利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。