2023年知情选择协议书(优秀5篇)

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知情选择协议书篇一

我是患者 的(关系)，我自愿要求带病人到 外，原因是 ，将于时间前返回。在此期间病人的一切人身安全由我全权负责，如由于不慎而出现病人逃跑、丢失或者是造成伤害、死亡等事故，其责任由我自已承担，院方不负任何责任。

带出病人者签名

医生意见

医生签名

护士签名

201 年月日 时带出

201 年月日 时返回病区

返回时病人情况：精神情绪

躯体皮肤

带出方签名

护士签名

知情选择协议书篇二

甲方：泾县昌桥乡中心卫生院 乙方：

身份证号码：

甲、乙双方本着为了使患者能够得到完整的医疗护理服务，确保医疗安全，经双方协调自愿达成以下协议：

一、甲方的权利和义务

1、在执业范围内进行医学诊查，疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗护理方案。

2、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。

3、遵守法律、法规，遵守技术操作规范及遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务。

4、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。

5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

二、乙方的权利和义务

1、有要求医护人员对其隐私保密的权利。

2、有获得有关本人疾病信息的权利。

3、有对本人进行治疗时知情同意的权利。

4、有遵守院规，不得随意外出，服从医嘱与医务人员全面合作的义务。

5、有遵从医嘱及时出院，并保护自己，按时复诊，减少复发的义务。

三、特别强调事项

1、综上所述的甲、乙双方的权利和义务，双方应共同遵守。

2、乙方住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出对本人健康甚至生命的危险，并明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

3、乙方已被告知，外出期间发生意外时，应立即与住院所在科室联系，以便可以当即采取各项紧急措施。

4、住院病人的贵重物品应自行妥善保管，丢失自负。

5、住院病人需陪护一人，陪护离院时必须得到病人及院方同意。 本协议双方签字后存入病历中保存。

甲方(盖章)：乙方或代理人(签字)： 年 月 日 年月 日

代理人与患者关系： 联系电话：

知情选择协议书篇三

甲方：__乡 村民委员会

乙方： 村社夫妇 ： 、

为认真贯彻执行计划生育基本国策，全面落实计划生育管理和服务工作，维护育龄群众实行计划生育的合法权益，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国技术服务管理条例》和《甘肃省人口与计划生育条例》等法律法规以及村民自治公约的规定，落实避孕方法“知情选择”，积极推动优质服务工作，提高育龄群众生殖保健水平，经甲乙双方协商，特签订本协议。

一、甲方的义务和责任

1、宣传贯彻计划生育方针、政策及相关法律、法规、提供咨询服务。

2、普及避孕节育知识，让乙方掌握3种以上避孕方法知识。

3、根据乙方健康状况，帮助乙方选择一种安全、有效的避孕方法。

4、按照“技术服务规范”为乙方提供落实避孕措施服务，并按期进行随访。

二、乙方的义务和责任

1、认真学习计划生育政策，自觉实行计划生育。

2、按时落实节育措施，一胎产后应首选上环或皮埋，确不宜上环或皮埋的，可用药具;二胎产后首选结扎，确不宜结扎，可依次选择上环、皮埋或药具。

3、一胎产后不落实上环(皮埋)、二胎产后不落实结扎者，将按照村民自治公约的有关规定予以处理。

4、乙方已生育一个或两个孩子的，自愿参加避孕措施知情选择并要求非结扎节育措施，保证不超生;自觉按照计生专业技术人员的'指导，选择适合自身特点、安全有效的避孕方法。

5、乙方自觉到乡计生服务所接受环孕情检查服务。

6、乙方参加知情选择后若发生意外妊娠的，要及时自觉落实补救措施。

7、如不经申请，私自终止节育措施，甲方将按照《甘肃省人口与计划生育条例》有关规定落实相应措施。

本协议一式三份。甲、乙双方各一份，乡服务所一份备案，并自签字之日起生效。

甲方签字(盖章)：__乡 村民委员会

乙方签字(盖章)：夫：

妻：

年 月日

知情选择协议书篇四

甲方： 编号： 乙方： 、 夫妇女方身份证号码：根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、国家《计划生育技术服务管理条例》、《广东省人口与计划生育条例》有关规定，经甲乙双方同意，签订本协议。

一、 甲方权利和义务

(一)负责指导乙方选择安全、有效、适宜的避孕节育方法，保障乙方实现知情选择避孕节育方

法的权利。

(二)负责对自觉遵守计划生育的对象免费提供国际规定的基本项目的计划生育技术服务。

二、 乙方权利和义务

(一)为切实减少意外妊娠，采取避孕节育措施进行避孕节育，每4个月进行一次(含已结扎者一年内)孕情检查。如出现政策外怀孕，乙方自愿及时落实补救措施，保证不出现政策外生育。

(二)应向甲方提供本人真实的婚育情况不得有意隐瞒个人生育情况及出具虚假证明。具备再生育法定条件但未经审批机关批准造成政策外生育，依法缴纳社会抚养费。

本协议自签订之日起生效，本协议一式叁份，甲、乙双方和乙方单位或现居住地村(居委)各执一份，具有同等法律效力。

甲方：(公章)乙方：(签名)

负责人： 夫：

经办人： 妇：

联系电话：联系电话：

年 月 日 年 月 日

知情选择协议书篇五

甲方：泾县昌桥乡中心卫生院 乙方：

身份证号码：

甲、乙双方本着为了使患者能够得到完整的医疗护理服务，确保医疗安全，经双方协调自愿达成以下协议：

一、甲方的权利和义务

1、在执业范围内进行医学诊查，疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗护理方案。

2、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。

3、遵守法律、法规，遵守技术操作规范及遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务。

4、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。

5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

二、乙方的权利和义务

1、有要求医护人员对其隐私保密的权利。

2、有获得有关本人疾病信息的权利。

3、有对本人进行治疗时知情同意的权利。

4、有遵守院规，不得随意外出，服从医嘱与医务人员全面合作的义务。

5、有遵从医嘱及时出院，并保护自己，按时复诊，减少复发的义务。

三、特别强调事项

1、综上所述的甲、乙双方的权利和义务，双方应共同遵守。

2、乙方住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出对本人健康甚至生命的危险，并明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

3、乙方已被告知，外出期间发生意外时，应立即与住院所在科室联系，以便可以当即采取各项紧急措施。

4、住院病人的贵重物品应自行妥善保管，丢失自负。

5、住院病人需陪护一人，陪护离院时必须得到病人及院方同意。 本协议双方签字后存入病历中保存。

甲方(盖章)：乙方或代理人(签字)： 年 月 日 年月 日

代理人与患者关系： 联系电话：