2023年医疗事故调解申请书
范文为教学中作为模范的文章,也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考,也可以作为演讲材料编写前的参考。范文书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇范文呢?以下是我为大家搜集的优质范文,仅供参考,一起来看看吧
2023年医疗事故调解申请书一
被申请人:______________人民医院,法定代表人:______________,职务:______________,联系电话:________________,地址:_____________
申请事项:
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由:
________年________月________日,申请人到被申请人处就诊,经b超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日,申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日,申请人因胆管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严重及重度贫血,重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实,申请人认为:
此致
_____________人民法院
申请人:_________________
________年________月________日
2023年医疗事故调解申请书二
甲方:___________________________协议编号:___________________
身份证号码:_____________________签订地址:___________________
乙方:___________________________签订日期:______年____月___日
身份证号码:_____________________
_____年_____月_____日______时左右,甲方因_________________(原因)导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则,经协商一致,就赔偿事宜达成如下协议:
一、甲方一次性赔偿给乙方人民币______元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。
二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。
三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
四、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就该次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。
五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,甲乙双方签字后生效。
甲方(签字):____________________乙方(签字):____________________
授权代理人:(签字)_____________授权代理人:(签字)______________
地址:____________________________地址:____________________________
邮政编码:________________________邮政编码:________________________
联系电话:________________________联系电话:________________________