机构申请设立（优质20篇）

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保险公司分支机构营销服务部设立申请文件样本

中国保险监督管理委员会辽宁监管局：

为进一步服务辽宁保险市场，根据公司的经营状态及偿付能力，我公司拟扩大经营规模，在近期设立**营销服务部。

特此申请。

附件：

4、营销服务部内部管理制度；

6、营销服务部办公场所所有权或使用权证明材料（含消防验收合格证明）。

（申请单位公章）。

主题词：

拟稿：校对：

年月日印发共印：份。

机构申请设立批复

股份有限公司：

我局于20xx年6月3日受理你公司关于《财通证券股份有限公司关于在四川和浙江辖区内设立7家分支机构的请示》(财券〔20xx〕118号)及相关材料。根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》、《证券公司分支机构监管规定》(证监会公告〔20xx〕17号)等有关规定，经审核，现批复如下：

一、核准你公司在四川省成都市设立1家分公司及1家证券营业部，在杭州市转塘街道、杭州市三墩镇、温州市瓯海区、湖州市德清县新市镇、绍兴市柯桥区平水镇各设立1家营业部。具体情况如附表所示。

二、你公司应当依法依规为新设分支机构配备人员，健全完善制度、业务设施和信息系统。

三、你公司应当自批复下发之日起6个月内完成分支机构设立及工商登记事宜，并持上述工作完成情况的说明、分支机构营业执照复印件到我局申领《经营证券期货业务许可证》。逾期未完成的，本批复自动失效。

四、分支机构设立过程中如遇重大问题，须及时报告我局。

证监局。

2x年6月8日。

机构申请设立批复

批复要求(其实可以单独算做结尾)，是从上级机关的角度提出的一些补充性意见，或是表明希望、提出号召。如果同意，可写要求;不同意，亦可提供其他解决办法。下文是机构申请设立批复，欢迎阅读!

xxxx证券股份有限公司：

你公司报送的《关于申请设立苏州等四家证券分支机构的请示》(东证字〔20xx〕432号)及相关材料收悉。根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》、《证券公司分支机构监管规定》(证监会公告〔20xx〕17号)等规定，经审核，现批复如下：

一、核准你公司设立4家证券营业部，具体情况如附表所示。

二、你公司应当依法依规为新设分支机构配备人员，健全完善制度、业务设施和信息系统。

三、你公司应当自批复下发之日起6个月内完成分支机构设立及工商登记事宜，并持上述工作完成情况的说明、分支机构营业执照复印件及分支机构负责人正式任命文件到我局申领《经营证券期货业务许可证》，逾期未完成的，本批复自动失效。

四、分支机构设立过程中如遇重大问题，须及时报告我局。

xxx证监局。

2xxx年6月21日。

xxx体育文化经纪有限公司：

你公司申请变更经营地址的报告收悉。

经研究，同意你公司经营地址由福州市五一中路57号闽东大厦5层522室变更为福州市五一北路129号榕城商贸中心14层02a号。

请你公司按照《营业性演出管理条例》及其实施细则等法规规章的规定，办理好有关手续，并依法经营。

此复。

二xxx年十月十七日。

xxx股份有限公司：

我局于20xx年6月3日受理你公司关于《财通证券股份有限公司关于在四川和浙江辖区内设立7家分支机构的请示》(财券〔20xx〕118号)及相关材料。根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》、《证券公司分支机构监管规定》(证监会公告〔20xx〕17号)等有关规定，经审核，现批复如下：

一、核准你公司在四川省成都市设立1家分公司及1家证券营业部，在杭州市转塘街道、杭州市三墩镇、温州市瓯海区、湖州市德清县新市镇、绍兴市柯桥区平水镇各设立1家营业部。具体情况如附表所示。

二、你公司应当依法依规为新设分支机构配备人员，健全完善制度、业务设施和信息系统。

三、你公司应当自批复下发之日起6个月内完成分支机构设立及工商登记事宜，并持上述工作完成情况的说明、分支机构营业执照复印件到我局申领《经营证券期货业务许可证》。逾期未完成的，本批复自动失效。

四、分支机构设立过程中如遇重大问题，须及时报告我局。

xxx证监局。

2xxx年6月8日。

申请14分支

相关凭据证明材料清单。

2、上级隶属法人单位的营业执照；

3、上级隶属法人单位的《劳务派遣经营许可证》；

4、上级隶属法人单位书面报告许可机关设立分支机构的材料。

5、分支机构的经营场所使用证明。

6、分支机构开展业务相适应的办公设备、信息管理系统清单。

7、分支机构的劳务派遣管理制度，包括劳动合同、劳动报酬、社会保险、工作时间、休息休假、劳动纪律等规章制度文本。

提示：

1、上述备案申请材料，在提交审验原件后，仅留存复印件，复印件须加盖单位公章。

2、上述备案申请材料，依本申请书所列顺序排列组卷提交。

（保定市人力资源和社会保障局劳动关系处制）。

上海市年典当分支机构设立申请初审操作办法

为进一步在政府行政审批事项中贯彻落实“公开、公平、公正”的原则，提高行政审批工作效率，确保审批程序的公开性，增加审批信息的透明度，根据《行政许可法》、《典当管理办法》的有关规定，按照地方商务主管部门履行初审推荐、国家商务部审批的程序，现就本市典当设立申请有关问题确定如下：

一、初审原则。

1、新增典当行申报实行统筹规划、合理布局、鼓励连锁的原则。新设分支机构占用额度。

2、按照申请正式受理的时间先后排序。

3、根据商务部给予的名额，受理在先的优先审核上报。

4、如受理在先的申请不符合要求，由排列在后的依次递补，直至额满为止。

二、信息公开。

1、在经委网站（）上发布典当行设立申请相关的条件、标准和材料要求；

3、初审结束后，在经委网站上正式公布上报商务部的设立申请名单。

三、受理方法。

1、收到申请材料后，在5个工作日内对申请材料进行形式审核。

2、经审核，申请材料形式齐全并符合格式要求的，正式受理，开具受理单，按时间顺序进入电脑排序。经审核，申请材料不齐全或不符合有关要求的，一次性告知需补正的全部内容并退回材料，补正后重新排队。

3、就正式受理的申请材料听取上海典当行业协会意见。

4、在典当行业协会推荐的基础上，经审核，申请材料实质内容符合条件的，通过初审，列入正式上报商务部名单。经审核，申请材料实质内容不符合条件的，退回申请材料，并由申请候补名单第进补入。

四、设立典当行应当具备的条件。

(一)有符合法律、法规规定的章程。

(二)有符合《典当管理办法》规定的最低限额的注册资本。

1、典当行注册资本最低限额为300万元；

2、从事房地产抵押典当业务的，注册资本最低限额为500万元；

3、从事财产权利质押典当业务的，注册资本最低限额为1000万元。

(三)有符合要求的营业场所。

1、面积不低于150平方米；

2、自有产权或租期在三年以上的商业用房；

3、能按照要求装修并配备必要的设施(营业、防盗、监控、消防等设施)。

(四)有熟悉典当业务的经营管理人员及鉴定评估人员。

1、具有2名以上的民品鉴定评估人员；

2、从事房地产典当的并具有2名以上的房地产评估人员；

3、从事财产权利典当的并具有2名以上的财产权利评估人员。

(五)有不少于两个的具备投资能力的法人股东，且法人股相对控股：

1、法人股东成立满3年且最近2年连续赢利；

2、法人股东的出资额小于流动资产与流动负债的差额，且在净资产额以内；

3、法人股东权益性对外累计投资余额（包括本次投资）不超过净资产的50%。

(六)符合《典当管理办法》规定的治安管理要求。

(七)符合国家对典当行统筹规划、合理布局的要求。

五、设立典当行需要递交申报材料。

2、典当行章程、出资协议及股东自己出资承诺书；

3、典当行业务规则、内部管理（财务会计、内部审计、安全）制度及安全防范措施；

8、工商行政管理机关核发的《企业名称预先核准通知书》；

9、全体股东出具的所有申请材料均真实可靠并同意接受核查的承诺书。

10、国有资产相关管理部门关于国有资本投资典当行的承诺（要求注明：同意国有资本进入典当行；承诺退出或转让时，须先经商务主管部门审核拟受让候选名单及有关资料后，再报国资委办理相关国资转让手续）。

11、上市公司投资典当行的承诺函（要求注明：积极配合商务主管部门的监管工作，接受对其和下属典当企业之间资金往来情况进行核查，主动提供上市公司与典当业务相关联的报表和材料等）。

以上申请材料需按顺序用a4纸装订成册并附上目录。一式两份，其中一份为原件。

六、特别告知。

机构申请设立批复

证券股份有限公司：

你公司报送的《关于申请设立苏州等四家证券分支机构的请示》(东证字〔20xx〕432号)及相关材料收悉。根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》、《证券公司分支机构监管规定》(证监会公告〔20xx〕17号)等规定，经审核，现批复如下：

一、核准你公司设立4家证券营业部，具体情况如附表所示。

二、你公司应当依法依规为新设分支机构配备人员，健全完善制度、业务设施和信息系统。

三、你公司应当自批复下发之日起6个月内完成分支机构设立及工商登记事宜，并持上述工作完成情况的说明、分支机构营业执照复印件及分支机构负责人正式任命文件到我局申领《经营证券期货业务许可证》，逾期未完成的，本批复自动失效。

四、分支机构设立过程中如遇重大问题，须及时报告我局。

证监局。

2x年6月21日。

申请设立民办教育机构所需材料

保险公司分支机构营销服务部设立申请文件样本

关于申请筹建。

**中心支公司（或支公司）的请示。

中国保险监督管理委员会辽宁监管局：

为进一步服务辽宁保险市场，根据公司的经营状态及偿付能力，我公司拟扩大经营规模，在近期筹建**中心支公司（或支公司）。

特此申请。

附件：

1、总公司关于设立**中心支公司（或支公司）的批准文件；

2、上一和最近季度末的偿付能力报告；

3、拟设**中心支公司（或支公司）的三年业务发展规划和市场分析；

5、反洗钱内部控制制度方案（保监发[2007]11号文件规定）。

主题词：

拟稿：校对：

年月日印发共印：份。

上海市年典当分支机构设立申请初审操作办法

申请开设典当行分支机构应根据《典当管理办法》的要求，提交下列申报材料：

5、市经委及所在地公安机关出具的最近两年无违法违规经营记录的证明。

6、国有资产相关管理部门关于国有资本投资典当行的承诺（要求注明：同意国有资本进入典当行；承诺退出或转让时，须先经商务主管部门审核拟受让候选名单及有关资料后，再报国资委办理相关国资转让手续）。

医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大。

农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

申请人：本站。

20xx年xx月xx日。

医疗机构申请书

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭

二0xx年十月十六日

医疗机构设置报告

1、申请单位名称：李春亭诊所

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等

9、与其它医疗机构都在1公里之外

10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患

11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元

12、用房二间，面积25 m2x3间=75m2

二0xx年十月十六日

机构设立审批批复

xxxx证券股份有限公司：

你公司报送的《关于申请设立苏州等四家证券分支机构的请示》(东证字〔2016〕432号)及相关材料收悉。根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》、《证券公司分支机构监管规定》(证监会公告〔2013〕17号)等规定，经审核，现批复如下：

一、核准你公司设立4家证券营业部，具体情况如附表所示。

二、你公司应当依法依规为新设分支机构配备人员，健全完善制度、业务设施和信息系统。

三、你公司应当自批复下发之日起6个月内完成分支机构设立及工商登记事宜，并持上述工作完成情况的说明、分支机构营业执照复印件及分支机构负责人正式任命文件到我局申领《经营证券期货业务许可证》，逾期未完成的，本批复自动失效。

四、分支机构设立过程中如遇重大问题，须及时报告我局。

xxx证监局。

2xxx年6月21日。

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机构设立审批批复

xxx股份有限公司：

我局于6月3日受理你公司关于《财通证券股份有限公司关于在四川和浙江辖区内设立7家分支机构的请示》(财券〔〕118号)及相关材料。根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》、《证券公司分支机构监管规定》(证监会公告〔〕17号)等有关规定，经审核，现批复如下：

一、核准你公司在四川省成都市设立1家分公司及1家证券营业部，在杭州市转塘街道、杭州市三墩镇、温州市瓯海区、湖州市德清县新市镇、绍兴市柯桥区平水镇各设立1家营业部。具体情况如附表所示。

二、你公司应当依法依规为新设分支机构配备人员，健全完善制度、业务设施和信息系统。

三、你公司应当自批复下发之日起6个月内完成分支机构设立及工商登记事宜，并持上述工作完成情况的说明、分支机构营业执照复印件到我局申领《经营证券期货业务许可证》。逾期未完成的，本批复自动失效。

四、分支机构设立过程中如遇重大问题，须及时报告我局。

xxx证监局。

2xxx年6月8日。

设立申请书

苏州市xx局：

根据《融资性担保公司管理暂行办法》，《江苏省融资性担保公司管理暂行办法实施细则（试行）》以及《江苏省融资性担保机构行政许可工作指引》，现上报盛大融资担保公司（筹）申请设立融资性担保公司的有关材料，请予以审查。

1、县（市）监管部门推荐意见。

2、担保公司诚信承诺书。

3、设立申请书。应当载明拟设立的融资性担保公司的名称、住所、注册资本和业务范围等事项。

4、律师事务所出具的法律意见书，内容至少包括：公司筹建和各项决议情况、出资人关联情况、资金来源合法性、章程草案和各项管理制度合规性。

5、《企业名称预先核准通知书》复印件。

6、验资报告（提供一份原件），含银行询证函和进帐单，其中法人股东出资应从本单位帐户转帐。

7、营业场所所有权或使用权证明。

8、持有注册资本5%以上股东的资信证明和有关资料。企业法人作为出资人的，需提交营业执照（副本）复印件、企业信用报告、近两年经营状况和上年度财务审计报告。其中，第一大股东和出资比例30%以上的发起人，需提供近两年的财务审计报告（提供一份原件）。财务审计报告应内容完整，含会计报表附注。

自然人作为出资人的，需提交身份证明、个人简历、个人信用报告、出资能力证明（个人财产清单、权利证书、实际控制或参股的公司持股证明和财务审计报告等材料）。

其他法人单位作为出资人的，需提交相应资格证明材料。

9、拟任法定代表人基本情况和身份证明。

10、拟任董事、监事、高级管理人员任职资格申请材料，包括：任职资格申请表、任职资格申请书；身份证明、学历职称证明复印件。

11、出资人大会（股东大会）、董事会审议通过有关事项的决议。

12、可行性研究报告。

13、经营发展战略和规划。内容应包括经营机制、目标市场、业务规模、盈利能力、利润分配预案、内控机制及准备金提取方案等。

14、公司章程草案，业务经营制度、财务管理制度、内部控制制度、风险管理制度、信息披露制度等主要管理制度。

全体股东签字（盖章）：xxxxxx。

2011年12月23日。

委托设立常驻机构协议

_________（以下简称甲方）_________（以下简称乙方）作为推荐人承办甲方在_________设立常驻代表机构的申报手续，双方经协商达成以下委托协议：

第一条、乙方应向甲方详尽介绍中国政府对于外国企业在中国设立常驻代表机构的有关政策、条例和规定，并在收到甲方提供的整套申请文件后，即向_________市政府有关部门办理申请，以尽快获得批准。

第二条、甲方应如实向乙方介绍公司的概况，按规定及时备齐申办常驻机构所需要的具有法律效力的文件，并对乙方提出的疑问予以解释。

第三条、双方商定委托代理费用为_________元（即人民币_________元）。在本协议签订后，甲方向乙方交纳咨询服务费_________元（即人民币_________元）。其余款项等领取批准证书时一次性全部付清。委托代理费不包含政府规费。

第四条、如在申报期间，甲方撤回申请或未征得乙方同意另行委托其他公司作为推荐人或因甲方所提供材料虚假而造成未获得申请批准，乙方则不退还任何费用，并由甲方承担由此而发生的其他费用。

第五条、甲方保证遵守中国的法律和规定，尤其是_________年“外商常驻代表机构管理暂行条例”中关于租借办公用房和聘用中方雇员的规定。

第六条、双方一致同意在常驻代表机构成立后保持经常联系，甲方每年向乙方提交办事处运行及变化情况的书面报告一份，并就常驻代表机构的地址、业务范围、首席代表、代表机构名称以及机构的延期、撤销等事项提前通知乙方，并按要求办理有关手续。

第七条、乙方承办甲方以下项目：

工商登记证、刻章、组织机构代码证、统计证、税务登记证、外汇帐户开户证、劳动就业证、居留证等，政府收取的规费可以采取凭发票向甲方实报实销的方式。

第八条、陈述和保证。

8.1、甲方的陈述和保证。

（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

8.2、乙方的陈述和保证。

（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

第九条、违约责任。

6.1、甲方的责任。

（2）如果甲方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求乙方予以赔偿。

6.2、乙方的责任。

（2）如果乙方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求乙方予以赔偿。

第十条、保密。

一方对因本次协议而获知的另一方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第十一条、补充与变更。

本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第十二条、协议附件。

12.1、本协议附件包括但不限于：

（1）各方签署的与履行本协议有关的修改、补充、变更协议；

（2）各方的营业执照复印件、房产证的各种法律文件；

12.2、任何一方违反本协议附件的有关规定，应按照本协议的违约责任条款承担法律责任。

第十三条、不可抗力。

任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十四条、争议的解决。

本协议书适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。如果经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十五条、权利的保留。

任何一方没有行使其权利或没有就对方的违约行为采取任何行动，不应被视为对权利的放弃或对追究违约责任的放弃。任何一方放弃针对对方的任何权利或放弃追究对方的任何责任，不应视为放弃对对方任何其他权利或任何其他责任的追究。所有放弃应书面做出。

第十六条、后继立法。

除法律本身有明确规定外，后继立法（本协议生效后的立法）或法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。

第十七条、通知。

17.1、本协议要求或允许的通知或通讯，不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。

17.2、前款中的实际收到是指通知或通讯内容到达被通讯人（在本协议中列明的住所）的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。

17.3、一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起三日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

第十八条、协议的解释。

本协议各条款的标题仅为方便而设，不影响标题所属条款的意思。

第十九条、生效条件。

本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。各方应在协议正本上加盖骑缝章。

本协议一式_________份，具有相同法律效力。各方当事人各执_________份，其他用于履行相关法律手续。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________。

授权代表（签字）：_________授权代表（签字）：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

医疗机构申请书

尊敬的县合医局领导：

你们好!

我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构申请书

尊敬的县卫生局领导：

你们好!

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医20xx年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：

日期：年月日

医疗机构申请书

上级领导：

设置单位（人）：________（章）

________年____月____日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

申请：xxx

时间:20xx年xx月xx日

医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请！

xxx

20xx年xx月xx日

机构设立审批批复

xxx体育文化经纪有限公司：

你公司申请变更经营地址的报告收悉。

经研究，同意你公司经营地址由福州市五一中路57号闽东大厦5层522室变更为福州市五一北路129号榕城商贸中心14层02a号。

请你公司按照《营业性演出管理条例》及其实施细则等法规规章的规定，办理好有关手续，并依法经营。

此复。

二xxx年十月十七日。